非小细胞肺癌脑转治疗方法荟萃（更新于2011年11月9日）

老马 发表于 2011-10-15 21:39

                               
登录/注册后可看大图

yezi，网络世界好神奇。那么偏僻的网站的贴子，也会被我搜到。

是啊，大家集思广益，机会就多一点。不知论坛有没有了解他莫昔芬的？盼望看到进一步的信息。

我也觉得全脑放比较妥当，但是时机选择非常重要。看吴娱的帖子，她了解脑转移的很多病人，最后生存期长的无一例外都是做过全脑放的，特别是在药物耐药之后，全脑放的病人脑部进展比较慢，没有全脑放过的病人脑部进展很快

不过副作用也很明显，这是一个利弊权衡啊

我妈妈一直是脑转的问题控制不住，所以很感谢老马开了脑转治疗专贴。借这个帖子简单描述下我妈妈脑转用过的治疗方案：我妈妈09年11月确诊肺癌多发脑转后，我们走错了第一步，用伽马刀打了7个病灶，导致后来无法脑全放，一直在疲于应付（希望后来的病友不要重蹈覆辙），我们用过的药依次是：1、易瑞沙；2、易瑞沙+DCA；3、特罗凯；4、力比泰单药；5、脉冲特罗凯+常规替莫唑胺；6、特罗凯+他莫昔芬+大剂量替莫唑胺+DCA，这些方案里效果最好的是3和5， 6也应该算有效吧，但还有待这个月的验证（这个月没用他莫昔芬，犹豫要不要加上），无效的是4，效果不确切的是1和2。
希望大家也来说下各自的方案，相互借鉴，多点选择。再次感谢老马！

椰子112 发表于 2011-10-15 21:29

                               
登录/注册后可看大图

我妈妈脑膜转移，当时吴一龙让全脑放疗。。。说有效率20~30% 所以我们没放。。。
回来以后停了10天靶向药（ ...

什么叫试验藏药阿？

老马的这个帖子比较好。

黄如训教授：减轻脑水肿及降低颅内压的治疗
来源: 中国医学前沿系列培训—神经病学新进展   作者：黄如训
单位：中山大学附属第一医院神经科   
各种原因所致的脑水肿及颅内高压，在其病理进展过程中发生脑组织结构、生理、生化等一系列的改变，形成互相影响的复杂病理螺旋，而出现多种临床征象。通过药物的多种或不同作用机制，中断或逆转脑水肿及颅内高压恶性循环的某些环节，最终使颅内压降低，组织水肿消除，恢复脑功能。
各种疾病伴发的脑水肿其发生机制不尽相同，为能有选择地采用针对性强的治疗措施，就应充分理解各种药物的作用机理和其适应证，注意防止其副作用，才能达到预期目的。
1　脱水剂
当颅内高压接近平均动脉压，此时实际上颅内脑组织的血流灌注已等于零，病人濒临脑死亡，因此，用积极措施降低过高的颅内压，成为紧迫的治疗。目前，国外多主张以颅内压超过20 mmHg(270 mmH2O)作为须降低颅内压治疗的临界值。但还必需结合临床上脑水肿、颅内高压的症状和体征，选择是否应降低颅内压及用何种方法。用药物使水肿的脑组织脱水以降低颅内压，是治疗脑水肿的一项主要疗法，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，脱水剂的使用常成为抢救的应急措施。
1.1　高渗脱水剂
使用高渗药物能提高血浆渗透压，使之高于脑组织，使血浆与脑之间存在渗透压梯度，水就逆渗透压梯度移动，从脑移向血浆，而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。此外，血浆渗透压增高及通过血管的反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压显著下降。由于在血脑屏障已受损的病灶及其周围有渗透压活性物质的不断流入，不能形成促使水分子迁移所必需的渗透压差，故脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。因此对于血管源性水肿，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。通常渗透压活性物质仅能缓慢通过血脑屏障，使血浆和脑之间的渗透压差可维持相当长的时间，故高渗脱水剂作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。药物产生脱水作用的速度同溶液渗透压高低及输入速度密切相关，通常要求快速输入才能达到有效作用。随着高渗物质的输入，脑组织的渗透压也随着逐渐提高，当停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑组织，故水分子将逆转从血浆流向脑内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。此种现象同渗透压活性物质通过血脑屏障的速度关系甚大，因此各种药物发生“反跳”的时间有差异。由于渗透压活性物质通过血脑屏障，最后达到平衡时间不同，故有药效持续作用时间的差别。此类药物主要对血脑屏障无损的脑组织起作用．所以用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。再之，脑组织可通过渗透压适应机制来适应血浆的高渗压，而使药效下降或甚至消失，故不宜长期应用。
1.1.1　甘露醇
甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血—脑和血—脑脊液间渗透压差而起作用。1 g甘露醇能带出12.5 ml的水分。20%的甘露醇一次给药125 ml可使血浆渗透压提高32.5 mOsm/L，给药250 ml可提高血浆渗透压65 mOsm/L。有人认为，当血浆渗透压超过330 mOsm/L时，就可因高渗透压而损害神经组织和肾功能，而超过375 mOsm/L时细胞代谢中断，出现高渗性昏迷、酸中毒甚至引起死亡。故应尽量减少用药次数和避免大剂量或超大剂量使用甘露醇，尤其是有糖尿病的患者。甘露醇是否存在“反跳现象与患者的脑血管通透性改变有关。血脑屏障破坏严重，通透性增高，甘露醇可以渗入脑组织而引起颅内压“反跳”，但通常较轻，而且甘露醇很少或不进入细胞内，所以无或只有轻度“反跳”作用。
用法：甘露醇的最低有效剂量每次为0.3～0.5 g/kg体重，而最佳有效剂量为每次1.0 g/kg体重。常用量为每次l～2 g／kg，多配成20%～25%浓度，剂量可视具体情况酌情增减，现临床每次用125～250 ml，静脉注射或快速滴注(30～40 min滴完），每4～8 h重复应用一次。甘露醇静脉用药后10～20 min开始起作用，2～3 h降颅压作用最强，可维持作用4～6 h。对颅内高压较轻或控制较好者，用药剂量宜减少，用药间隔时间应延长。有观察认为，一般情况下，甘露醇用半量(125 ml)，已可获得较好的脱水效果（有研究认为可达到250 ml的脱水效果），又可大大减少不良作用。但是，在严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，须快速静脉注射甘露醇250 ml甚至500 ml，才能取得疗效。也有进行颈动脉缓慢注射（20～30 min）甘露醇每次0.2～0.3 g／kg，用于治疗心衰合并脑水肿或全身失水的严重脑水肿及颅高压者。
副作用：（1）甘露醇对肾脏的损害，主要是甘露醇在肾小管处产生微结晶导致肾小管上皮细胞肿胀、空泡形成，同时尿中溶液排泄增加，刺激致密斑产生强烈的肾小管－肾小球反馈，导致入球小动脉收缩，降低肾小球滤过率,引起肾损害；（2）甘露醇应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（3）长期应用甘露醇后，血脑屏障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿；（4）甘露醇剂量过大也可发生惊厥。
1.1.2　甘油
甘油可能是通过提高血浆渗透压，从而将细胞间及组织间隙中的水分吸入血中，使组织发生脱水状态；当大量应用时，机体不能全部代谢，一部分由尿中排出，且由于它与水有高度亲和力，致使其脱水作用显得更强。它可进入脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无“反跳”之弊病。多用于慢性颅内压增高或不能手术切除的脑瘤患者，可持续用数月之久。
静脉注射通常以10％转化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，剂量为每日每公斤休重0.8～1 g，静脉注射后10～20 min内颅内压力开始下降，降颅压率达75％以上，维持4～12 h以上，急性或重度脑水肿效果较好。
暂时副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。
1.1.3　高渗盐水
高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。国外较多报告治疗脑水肿和顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者。
用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓度有7.5% 、10% 、23.4% 。较常应用的方法是7.5%（1.5～5 ml/kg）、10%（1.5～5 ml/kg）、23.4%（0.5～2 ml/kg）不等，每天2～4次，连续使用2～5 d。为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久。如无病情加重，可再改用甘露醇。
副作用：（1）全身性副作用主要有：①水电解质酸碱平衡紊乱，高渗盐水的使用可引起血浆渗透压升高，高钠血症和高氯性酸中毒，也有报道可引起低钾血症；②过快的输入高渗盐水，可使血容量大量扩增，易导致充血性心力衰竭；③大剂量静滴高渗盐水还可使血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；（2）神经系统副作用：①输入高渗盐水使血钠浓度上升过快，可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；②颅内压的反跳：有报道在使用高渗盐水治疗脑水肿、颅内高压的过程中可能出现颅内压的反跳，特别是在其快速输注后或停止持续性静脉输注后。
注意事项：（1）在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化，每6～12 h测定一次，防止血渗透压超过320 mmol/L，血钠浓度控制在150～155 mmol/L以下，每天血钠浓度增加不超过10～20 mmol/L。（2）为了防止发生代谢性酸中毒，大剂量静滴高渗盐水时可以加入醋酸盐。（3）心、肾功能不全的病人要慎用，注意血压、心率、尿量、肾功能的变化。（4）深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生。（5）高渗盐水不可长时间应用，最好静滴2～3 d后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用，不但能减少高渗盐水可能的副作用，也能减轻或避免甘露醇的反跳作用。
1.1.4　血清白蛋白或浓缩血浆
血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，人血白蛋白或浓缩血浆属胶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆胶体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。一般用20%～25%人血白蛋白50ml或浓缩血浆100～200 ml，每日静脉滴注1～2次。因其增加心脏负荷，有心功能不全者慎用。当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外而加剧脑水肿，必须加以注意。浓缩血浆的脱水机制、适应证和疗效似白蛋白，一般不单纯用作脱水剂。为防止心衰，静脉滴注白蛋白之后，可给予速尿20 ml静脉注射。主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿患者。
1.2　利尿剂
应用利尿剂治疗脑水肿的机制，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机体的脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。实验研究显示常用的属于强利尿剂的利尿酸钠和速尿，还具有抑制钠进入正常和病变的脑皮质及脑脊液的作用，由此可减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率（降低40％～70％）。由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，于是降低颅内压又提高水肿组组与脑脊液之间压力梯度，有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液而消散。利尿剂的脱水功效不及高渗脱水剂，先决条件是肾机能良好和血压正常，对全身浮肿伴脑水肿者较适用。
1.2.1　利尿酸钠
强效利尿剂主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿、脱水作用快而强。一般用量为每次0.5～l ml／kg，成人通常每次可用25～50 ml，加入5%～10 %葡萄糖溶液静脉注射，约每毫升含1 mg以减少刺激性。作用迅速，注射后15 min即可利尿，2 h作用达高峰，维持6～8 h，故每天一两次或经6～8 h重复应用，每日剂量可达100～150 mg。由于利尿作用强烈，对电解质影响大（排氯、钾），在使用中应观察电解质改变，酌情补氯化钾。适用于脑水肿伴心力衰竭者。
1.2.2　速尿
速尿（呋喃苯氨酸）：其作用机理与利尿酸钠相似，且较强增加肾小球滤过率。成人通常每次20～40 mg，每天两三次，肌肉或静脉注射。利尿作用快而短，在静脉注射后5 min利尿，1 h内发挥最大效能，维持2～4 h。有人用大剂量速尿250 mg溶于250 ml林格氏溶液中，于1 h内滴完，24 h后症状改善，作用持久且无“反跳”。为临床实践中较安全的药物。临床上常常将速尿与甘露醇或地塞米松联合应用，减轻脑水肿的效果比单用一种者更显著。速尿对脑水肿合并左心衰竭者尤为适用。
利尿酸钠和速尿的副作用，特别是大剂量快速使用时更易见，包括代谢紊乱（低血钠、低血钾、低血容量休克、代谢性碱中毒、高尿酸血症、高血糖症），急性听力减退（可逆性），胃肠道反应（恶心、呕吐、上腹痛、腹泻、出血、肝毒性、胰腺炎），皮疹，偶有血小板减少性紫癜、粒细胞减少和贫血等。
1.3　其他
1.3.1　七叶皂苷钠
七叶皂苷钠是从中药娑罗子成熟果实中提取出的一种三萜皂苷钠盐，用冻干法制成的静脉注射用粉针。七叶皂苷钠具有抗炎症、抗渗出、抗水肿以及抗氧自由基的神经保护等作用。在临床上，七叶皂苷钠被广泛应用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑神经功能障碍。
一般用量为20～30 mg加入葡萄糖液或生理盐水250～500 ml静脉滴注。其降低颅内压作用缓慢，其生物半衰其为30 h左右，作用持久，而且无水盐代谢失调和肾功能损害。
副作用：（1）过敏性皮疹：全身呈弥漫性潮红、肿胀，可见粟粒大密集成片的红色丘疹，一般停药后消失。（2）静脉炎：经局部热敷或土豆片敷后，肿胀消退。（3）肝肾脏功能损害：有极少数报道七叶皂苷钠引起肝功能损害，急性肾功能损害出现，经停药并对症治疗后恢复正常。
1.3.2.　醋氮酰胺（醋唑磺胺）
醋氮酰胺能抑制肾小管的碳酸酐酶，使碳酸形成减少，肾小管中氢和钠离子的交换率降低，大量水分随钠排出而起利尿作用。同时也抑制脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液分泌减少，从而降低颅内压。长期服用可产生低血钾、酸中毒，故须加服氯化钾和碳酸氢钠。肾功能不全、肾上腺皮质功能严重减退和肝昏迷者忌用。一般用量为0.25～0.5 g，每天口服两三次。
2　肾上腺皮质激素
临床和实验证实肾上腺皮质激素是目前预防和治疗脑水肿重要药物。在用药前后迸行脑血管造影、脑CT、脑MRI等的对比观察可见到水肿减轻，特别是血管源性脑水肿停止发展。临床疗效上显示脑水肿、颅内高压的症状和体征改善，大脑半球血流量增加，脑电图变化改善或复常。激素的主要作用是：减少脑毛细血管的通透性，增加肾血流量使肾小球过滤率增强，直接影响肾小管的再吸收，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素等，从而防止或减轻脑水肿。
2.1　糖皮质素
临床上糖皮质素主要用于脑外伤后脑水肿、缺血缺氧性脑水肿、中毒性脑水肿、高原性脑水肿等具较好疗效，尤其是早期应用，疗效更佳。对各种炎症性脑水肿，如病毒性、细菌性感染，在应用强大抗病毒、抗生素同时，短期使用糖皮质素对减轻脑水肿具较好疗效。对脑肿瘤性脑水肿也具有较好减轻肿瘤周围脑水肿的作用。此外，临床上对过度失水、外伤疑有颅内血肿不宜用高渗或利尿剂脱水者，或有血压过低、休克所致脑血流灌注减少而用渗透性脱水剂出现脑水肿者，用糖皮质素较好。
在糖皮质素中以地塞米松和倍他米松的抗脑水肿作用最强，常为首选药物。通常使用的有：强的松5～10 mg口服，每天3次。静脉滴注：地塞米松静脉滴注10～20 mg／d。一般用药12～36 h起作用，4～5 d内达到最大效益，维持6～9 d或至病情明显好转为止。如病清严重可加大剂量（有达到60 mg／d），而取得良效。甲基强的松龙1000～500 mg／d。因此类药物无立刻降颅内压的作用，故不能用于紧急降颅内压之目的。
副作用：可导致或诱发消化道出血与溃疡（治疗中应同时给制酸药），上述剂量可引起白血病样反应（粒细胞升高），切勿误为感染。长期用药易产生皮质类固醉增多（Cushing）综合征、电解质紊乱水潴留（周围性水肿）、精神症状、肌萎缩、诱发感染、糖尿病等。尚可抑制抗体的产生。另一种少见并发症称为“类固醇依赖脑”，此类患者用药一定时间后，迅速减少剂量或突然停药可发生颅内高压现象，而需再增加药量和继之以更缓慢的速度减量。
2.2　醛固酮
近年来证实醛固酮具有抗脑水肿的作用，能使脑瘤患者和切除肾上腺动物的脑水肿减轻。醛固酮的拮抗剂―螺旋内酯（安体舒通）能缓解假脑瘤患者的颅内高压症状，降低水肿组织的水和钠离子含量。螺旋内酯还可间接通过抑制肾小管对钠离子的再吸收，导致钾、氢离子潴留而促进内源性醛固酮增多。故螺旋内酯是通过醛固酮起作用的。以外，尚有推测螺旋内酯可通过血脑屏障而积聚于脑组织中，起直接的中枢作用而使脑脊液生成率和压力显著降低。螺旋内酯通常剂量为口服20～40 mg，每天三四次。

yezi:你家用特罗凯+替莫唑胺方案，用多大量，是同时给药还是分开给药，用多长时间？

我也来留个脚印：我的妈妈肺腺癌四期，多发脑转后易瑞沙显效，吃了11个月后，进展，然后全脑放+局部加量，配合替莫唑胺，放疗结束后，效果很好，目前在家休养，下周再去医院，说是要再加量吃替莫唑胺。

玛雅 发表于 2011-10-16 14:01

                               
登录/注册后可看大图

yezi:你家用特罗凯+替莫唑胺方案，用多大量，是同时给药还是分开给药，用多长时间？

玛雅，你好！我们特和替是分开时间吃的，特上午10：30，替下午4：30。特的吃法现在由一天4片、停三天改成了一天2片、停一天，所以平均还是正常量150毫克/天。替以前是常规的疗程，吃5天，停23天，150毫克/平方米体表面积/天，按体表面积算下来，我妈妈是200毫克一天。从9月初开始，医生建议替吃7天、停7天，每天的量还是200毫克。但是吃了7天后，我妈妈觉得很累，就拖到15天后才又吃。