#妈妈肺腺3a 21 L858R，术后6年（印易4年 + 白9291 2年）转小细胞

本次共识指南包括以下24类：

1. 诊断；2. 病理/分子检测；3. 分期及风险评估；4. 晚期病人的管理；5. 无可驱动基因的一线治疗；6. 维持治疗；7. PS评分大于等于2的病人治疗；8. 老年病人治疗；9. 无可驱动基因的二线治疗；10. EGFR突变的一线治疗；11. EGFR突变的二线治疗；12. ALK重排的一线治疗；13. ALK重排的二线治疗；14. ROS1重排的治疗；15. BRAF突变的治疗；16. 有其他可驱动基因的治疗；17. 放疗的地位；18. 脑转移；19. 脑膜转移；20. 寡转移的治疗；21. 骨转移；22. 微创手术在晚期肺癌的地位；23. 姑息治疗；24. 随访

Summary of final recommendations by Asian experts

1. 诊断：

中央型病灶建议气管镜活检；区域淋巴结建议EBUS；中间及外周型病灶建议经皮穿刺肺活检；胸腔穿刺术可同时作为诊断手段及姑息治疗；前面的活检手段不适用时，可考虑采用侵入性的手术方式（纵隔镜、纵隔切开术、胸腔镜）；穿刺前病理科医生及操作者共同决定穿刺方式。

2. 病理/分子检测：

需获取足够的肿瘤组织行病理及分子检测，病理诊断需基于2015年WHO的肺癌分类；尽可能降低NSCLC-NOS的诊断率；EGFR/T790M/ALK/ROS1/BRAFV600/PD-L1 IHC必须检测；鳞癌病人不推荐EGFR/ALK基因检测，除外非吸烟者等特殊情况；可优先考虑多元化平台行分子检测。

3. 分期及风险评估：

需记录完整病史包括吸烟史、既往史、体重变化、PS及体格检查；血液检测、增强胸腹CT必须实行；血清肿瘤标志物不做常规推荐；脑部检查在晚期NSCLC予以推荐，有神经症状的则必须实行；骨扫描或PET建议用于骨转移的诊断；分期应基于AJCC/UICC系统第八版；单病灶转移需有病理的支持诊断；每6-9周行一次疗效评估；不推荐PET作为随访检查；评估标准采用RECIST。

4. 晚期病人的管理：

治疗决策需基于组织学类型、分子检测结果、年龄、PS评分、并发症及病人的意见；PS评分0-2的病人需接受系统治疗；所有的NSCLC均建议戒烟。

5. 无可驱动基因的治疗：

晚期鳞癌的治疗建议：

泛亚ESMO晚期非小细胞肺癌指南重磅发布轻度吸烟患者建议行基因检测；所有鳞癌患者均建议做PD-L1的检测；无任何驱动基因的鳞癌，若PD-L1大于50%，建议一线使用Pembrolizumab，二线使用化疗；无任何驱动基因的鳞癌，无论PD-L1的表达情况，一线可选择方案包括：Pembrolizumab+化疗、Atezolizumab+化疗、单纯化疗，二线使用化疗；TMB高的（>10 mutations/Mb），建议一线使用Nivolumab。

晚期、无可驱动基因（EGFR/ALK/ROS1/BRAF）、肺腺癌的治疗建议：

泛亚ESMO晚期非小细胞肺癌指南重磅发布所有无可驱动基因的腺癌患者均建议做PD-L1的检测；若PD-L1大于50%，建议一线使用Pembrolizumab，二线使用化疗；无论PD-L1的表达情况，一线可选择方案包括：Pembrolizumab+化疗、Atezolizumab+化疗、单纯化疗；TMB高的（>10mutations/Mb），建议一线使用Nivolumab；若一线单纯使用化疗PCB的方案后疗效为PR/SD，可予培美曲赛等维持治疗，进展后二线可推荐Nivolumab或者Atezolizumab或者Pembrolizumab或者化疗等；无驱动基因或驱动基因未明确的病人暂不予推荐靶向二线或三线治疗。

6. 针对EGFR突变的治疗建议：

泛亚ESMO晚期非小细胞肺癌指南重磅发布EGFR突变的病人可选的一线治疗方案包括：Erlotinib/Gefitinib/Afatinib/Dacomitinib/Osimertinib/Erlotinib+bevacizumab；一线治疗若出现局部进展，可对寡转移部位行局部干预；一线治疗若出现全身进展，T790M阳性的予以Osimertinib，T790M阴性的予以化疗。

7. ALK/ROS1/BRAF突变的治疗建议:

泛亚ESMO晚期非小细胞肺癌指南重磅发布ALK重排的病人一线可选择方案包括:Crizotinib/Alectinib/Ceritinib/Brigatinib，一线治疗全身进展后，可选择方案包括：Ceritinib/Alectinib/Brigatinib/Lorlatinib/化疗/Atezolizumab；BRAFV600突变的病人，一线治疗可选Dabrafenib/trametinib；ROS1重排的病人，一线治疗可选Crizotinib。

8. 携带其他可驱动基因的治疗建议

针对RET/MET扩增/MET14外显子变异/HER2/NRTK融合等这些基因，建议入组相关的临床试验。

9. 放疗在晚期NSCLC的地位

放疗可对包括咯血、有症状气道阻塞、胸痛、骨转移、上腔静脉综合征及软组织/神经侵犯等起到缓解症状的作用；高剂量放疗不一定能最大程度缓解症状；体外放疗比支气管内近距离放疗更有效；对脊髓压迫进行早期放疗可有效缓解神经系统症状。

10. 脑转移及脑膜转移

WBRT的适用对象需基于病人的预后因素判断；单发脑转移可推荐SRS或者手术切除，且切除术后建议予WBRT或SRS；2-4个脑转移病灶可推荐SRS；SRS代替WBRT的情况下，放疗术后需行头颅MR做密切随访；驱动基因（EGFR/ALK）阳性、无症状脑转移的病人，推荐首选TKI而推迟放疗；免疫位点抑制剂对脑转移的疗效及安全性仍未明，暂不予推荐；脑脊液细胞学诊断脑膜转移具有低敏感度及高特异度；脑膜转移的病人可选择血脑屏障透过率较高的二代TKI；鞘内注射药物在某些情况下可以考虑用于脑膜转移的治疗。

11. 寡转移及骨转移的治疗

1-3个同步转移病灶的病人予以全身治疗和局部干预后，可获得较长的DFS，但方案的制定需由MDT讨论决定；具有少数异时转移病灶的病人可予高剂量放疗或手术做干预，干预后可获得较长DFS；携带驱动基因的病人使用TKI期间出现寡转移局部进展时，可予高剂量放疗或手术做干预，干预后可获得较长DFS；以上建议的证据支持来源于回顾性的数据，因此参加临床试验更予推荐；对侧肺出现单发转移的建议予以手术切除。唑来磷酸可降低骨转移相关并发症的发生，但地诺单抗可能由于唑来磷酸；在控制骨转移相关的疼痛时，单次放疗不亚于多次分割放疗。

12. 微创手术及姑息治疗

激光、冷冻疗法、支架放置可用于有症状气道阻塞或梗阻性感染的治疗；内镜可用于咯血的诊治；上腔静脉综合征采用血管内放置支架予以控制。早期可行姑息治疗，且与全身的抗肿瘤治疗同时进行。

13. 随访：

每6-12周一次随访，以保证二线治疗的尽早启用。

本次由亚洲肿瘤学专家们达成的共识已在线发表于Annals of Oncology，大部分指南都获得了专家们一致的同意。共识的提出不仅基于ESMO发布的在欧洲实行的指南，而且有足够的科学证据予以支持。但值得注意的是，该指南的建议未考虑某些药物在各个国家获批的情况，因此某些建议仍需按照国情进行选择性采纳。

泛亚ESMO指南发布后，广东省肺癌研究所的吴一龙教授表示:

“欧洲肿瘤学会委托CSCO和CTONG牵头组织的泛亚ESMO晚期非小细胞肺癌指南，在亚洲地区6大肿瘤学会的参与下，由中国学者领衔，历经1年多的锤炼，23项200多条细则终于取得共识。有意思的是，亚洲专家几乎一致的认为靶向药物必须有靶，因此对ESMO指南中特罗凯和阿法替尼一定情况下可用于没靶的肺癌投出了反对票；坚持了EGFR突变对药物选择的绝对性。需警示的是，中国的药物可及性远比不上亚洲其他国家和地区，中国任重道远啊！这部指南非常接地气，非常适应东亚地区使用。”

                               
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吴一龙教授将2017~2018年EGFR突变肺癌治疗领域的三大好消息

EGFR突变治疗新进展1： 早期术后靶向治疗比化疗争取多10个月不复发
2017年最大的肺癌精准治疗变化就是，确认有基因突变的肺癌术后除了化疗还能吃靶向药；手术切除肿瘤后做EGFR-TKI辅助治疗2年，甚至比术后化疗显著延长患者无瘤生存期10.7个月，复发、死亡风险降低40%！
吴一龙教授团队这项历时达8年之久的ADJUVANT研究于去年11月22日登上顶级肿瘤学杂志《柳叶刀·肿瘤》，成功终结“切除肺肿瘤后吃不吃靶向药”的争议，全球临床将吉非替尼靶向药作为早期非小细胞肺癌患者术后辅助治疗的重要选择之一。
这是全球范围内第一次强而有力地证明术后靶向药辅助治疗是可取可行的，为患者提供化疗、放疗外的第三条路，也是首次成功将靶向治疗从肺癌晚期推前至早期。
“能否在更高层次上延长患者总生存期，还要继续随访研究。”吴一龙指出，但该治疗使得肺癌患者生活质量更好了，切实减轻了患者对于病灶复发、脑转移的担忧。

EGFR突变治疗最新进展2： 晚期脑转移靶向治疗一线替代全脑放疗
结果显示，第三代靶向药治疗的患者，93%的患者脑转移得到控制，患者脑转移进展的危险减少了78%，一半人获得比全身化疗患者显著延长的无进展生存期11.7个月。

“在此我们呼吁患者，哪怕出现脑转移，也不要急着放弃治疗，有药可用了，它能帮你再好好生存些日子。”吴一龙说，此后再放疗也还能获益。

EGFR突变治疗新进展3： 靶向治疗耐药有新靶向药跟上

应对耐药，过去临床大夫一般会建议患者接受化疗，许多患者则自选边化疗边继续用靶向药，在痛苦中等待着耐药问题的解决。

事实上，上述吴一龙团队的“奥希替尼对比铂类/培美曲塞用于EGFR T790M阳性肺癌”的AURA3研究，也同时解决了最关键也最受关注的靶向治疗耐药问题——

首先，发生了耐药，化疗叠加原靶向药是没有用的。原靶向药要停下来，换成另一种化疗办法，但终究还是“通杀型”非精准治疗。

最重要的是研究证实，耐药后的EGFR患者50%~55%出现了另一种基因突变，克服办法就是开发出针对新突发的药物奥希替尼，可精准地让这些病人延长无复发、无脑转移的生存期达10个月。这样精准对付靶向治疗的耐药，改变了以往不得不“胡子眉毛一把抓”的做法。

吴一龙教授特别呼吁肺癌患者“别乱吃靶向药”。他指出，靶向药物治疗是容不得乱来的精准治疗，有相应突变才能吃相应的药。

可事实上很多人在乱吃药：有的人的癌细胞哪怕没有发生突变，可看到到处都能买到靶向药，便想着“试一试”；有的人纯粹就是恐惧传统的放疗化疗手术，觉得有药吃就好；有的人甚至仅仅是跟风，听说有人吃某种靶向药不错，“相信我也行”。

这样乱吃，最大问题是“药不对靶”，不仅没疗效耽误治病，药物乱抑制反而导致巨大的破坏作用，“我们在临床见得太多了，乱吃靶向药，导致患者肝功能衰竭、肾功能衰竭等等。”吴一龙教授直言“令人痛心”。


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吴一龙：有些患者存在误会，认为高剂量才能够让患者得到更好的效果。但实际上不是这样的，要知道，160mg的那个临床病例数是非常少的，它的病例数不足以说明这160mg的剂量会是一个更好的治疗方法。80毫克，根据我们在去年实验公布的结果，它的效果已经是跟160毫克是一模一样的。所以，我们认为不是高剂量就是好的。

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吴一龙教授关于辅助靶向治疗第二篇重磅文章在JTO正式发表，对于N1或N2期的肺癌术后患者，服用易瑞沙靶向治疗，和使用化疗药物相比，以脑转移为例，化疗后出现脑转移的时间要远比易瑞沙早，在12-15个月达到高峰，而服用易瑞沙要达到36个月才会出现脑转移，峰值两种治疗相近，结论是靶向治疗确实推迟了脑转移的发生。这些证据进一步支持术后靶向治疗的优越性。

新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）.pdf

五、奥希替尼 通用名：甲磺酸奥希替尼片
制剂与规格：片剂：40mg、80mg
适应证：本品适用于既往经 EGFR-TKI 治疗时或治疗后 出现疾病进展，并且经检测确认存在 EGFR-T790M 突变阳性 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。
合理用药要点：
1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检 测方法检测到 EGFR-T790M 突变。
2.肿瘤组织和血液均可用于 T790M 突变检测，但组织检 测优先。EGFR 突变的脑转移患者推荐优先使用。
3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻，应特别注 意间质性肺炎的发生。
4.避免与 CYP3A4 诱导剂（如，苯妥英、卡马西平、利 福平、巴比妥类或圣约翰草）联合使用。
※ 5.在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰 竭，如果血液检测 T790M 仍为阴性，在充分知情的情况下， 可考虑使用。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 突变的组织 检测。
※ 6.确认脑膜转移的患者，且 T790M 检测为阴性，在充 分知情的情况下，可考虑使用。

今年2月带我妈去海南完了一周，坐飞机回来第二天说耳朵疼不舒服，去医院查说没啥问题，以为下海进水或飞机反应

昨天回老家和我妈聊，说一个耳朵耳鸣听不见，上网查了下，脑转常见症状里有一个耳朵听不见的症状

2019年4月16日复查
CEA 28.62  （0~5.5）术后历史最高

肺CT：
1、双肺转移瘤，与201808.11对比，病灶较前增多增大
2、气管憩室
3、双肺下叶陈旧性病灶，临近胸膜增厚
4、腹部改变，建议完善腹部CT检查

找了肿瘤医院医生对比之前2015.3.20、2018.2.3、2018.8.11、2019.4.16的片子：
右肺成术呈改变，双肺见散布结节，大小不等，余扉页清晰，纵膈内见笑淋巴结，余无特殊，与2018.8.11片对比，病灶增多增大
双肺结节，转移可能性大
右肺术后改变，请结合临床

能不能交流交流？我妈也是肺腺癌，也在服用靶向药。

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七、贝伐珠单抗
通用名：贝伐珠单抗注射液
制剂与规格：针剂：100mg（4ml）/瓶、400mg（16ml）
/瓶
适应证：贝伐珠单抗联合卡铂与紫杉醇用于不可切除的
晚期、转移性或复发性非鳞状细胞 NSCLC 患者的一线治疗。
合理用药要点：
1.贝伐珠单抗不适用于晚期肺鳞状细胞癌的治疗。
2.有严重出血或者近期曾有咯血、肿瘤侵犯大血管的患
者不应接受贝伐珠单抗治疗。
3.贝伐珠单抗与卡铂和紫杉醇联合用药最多 6 个周期，
随后给予贝伐珠单抗单药治疗，直至疾病进展或出现不可耐
受的毒性。目前除贝伐珠单抗联合卡铂/紫杉醇一线治疗外，
贝伐珠单抗联合铂类/培美曲塞一线治疗也有部分循证依据。
4.贝伐珠单抗推荐剂量为 15mg/kg，每 3 周给药一次。
也可以使用 7.5mg/kg，每 3 周给药一次。
5.出现以下情况，停止使用贝伐珠单抗：（1）胃肠道穿
孔（胃肠道穿孔、胃肠道瘘形成、腹腔脓肿），内脏瘘形成。
（2）需要干预治疗的伤口裂开以及伤口愈合并发症。（3）
重度出血（例如需要干预治疗）。（4）重度动脉血栓事件。（5）
危及生命（4 级）的静脉血栓栓塞事件，包括肺栓塞。（6）
高血压危象或高血压脑病。（7）可逆性后部脑病综合征
（PRES）。（8）肾病综合征。
6.如果出现以下状况，需暂停使用贝伐珠单抗：（1）择
期手术前 4～6 周。（2）药物控制不良的重度高血压。（3）
中度到重度的蛋白尿需要进一步评估。（4）重度输液反应。

liuchang9099 发表于 2019-5-8 09:39
能不能交流交流？我妈也是肺腺癌，也在服用靶向药。

我看了你的帖子，淋巴结和纵膈无转移的话，比我家情况好
根据病理和基因检测，确定方案，后面的路还很长，加油

印易吃了四年都没有耐药吗？真是幸运。

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