19突变4年，轮换第六轮 阿法替尼中【转正版阿法替尼】

下肢静脉血栓的治疗方法                                                                                                       
下肢静脉血栓的治疗方法有很多，常见的有非手术治疗、手术治疗、介入治疗等3种，需要根据患者的病程病情不同进行选择。本期专家观点特邀张杰，为您详解下肢静脉血栓的治疗，帮助您选择合适的治疗方式，早日战胜疾病。                                                                                                       
一、非手术治疗                                                                                                       
适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。                                                                                                       
主要包括：                                                                                                       
1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。                                                                                                       
2、患肢抬高：需高于心脏水平。                                                                                                       
3、抗凝治疗；                                                                                                       
4、                                                                                                       
5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。                                                                                                       
6、溶栓治疗：                                                                                                       
二、手术治疗                                                                                                       
适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。                                                                                                       
三、介入治疗                                                                                                       
近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，可用于治疗不能耐受手术的病例，但所需费用高。                                                                                                       
下肢静脉血栓诊疗新方略                                                                                                       
1．彩色多普勒超声2、核磁共振血管成像（MRA），3、静脉血管造影检查为血管腔内影像学检查，4、肺核素扫描5、血中血小板记数、凝血四项、D—二聚体检测也是该病主要的实验室检测指标                                                                                                       

1、局部发生的中度以下轻度疼痛，轻微的，1，2级药可以尝试，中度时，用西乐葆，曲马多试试。如果不是很好，直接泰勒宁，或者芬必得，一二级药，可以尝试用下                                                                                                       
效果不好，或者需要持续太长，就泰勒宁，曲马多有争议，伤胃厉害                                                                                                       
2、吃曲马多不如吃泰，5mg。止疼效果好。泰是承上启下。重度刚开始用这个好。配合西乐葆啥的,泰勒宁，吃到4片，效果不太好的话，就果断换奥斯康定，不可以再增大，换一天两次起步量，奥是10mg/12小时，美施康定20/12小时，奥和美两个换算是1：2                                                                                                       
3、肌肉酸痛，或者抽胸水后，或者放疗对组织的伤害，或者风湿性关机。用药膏，芙他苓摸一摸。帮助缓解，对骨关节对肌肉缓解疼痛管用。20块钱左右。                                                                                                       

恶性胸腔积液是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。肿瘤阻塞了壁层胸膜血管，淋巴管或转移 致纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻，以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症，使毛细血管的通透性增加，是MPE产生的主要机制。因为积液量往往较多，且发展 迅速，使肺扩展受到了机械性限制，影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染，常常造成患者严重的呼吸困难和循环障碍，极大影响了患者的生存质量，如不及时治 疗，即可危机生命。因此，积极治疗MPE是延长肿瘤患者生存期和提高生存质量的有效措施之一。
治疗方法：

1、 腔内化疗
   胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸水最常见的方法，通过胸腔内化疗可直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。适用于胸水中癌细胞检查呈阳性的病历，不适于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管而引起的胸水。

   通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。常用化疗药物有以下几种：

1.1 顺铂（cisplatin，DDP）
   由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少胸水渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前MPE首选且有效的方法之一，其有效率在 60%以上，常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。DDP胸腔内给药治疗MPE，有部分患者出现轻微骨髓抑制，肾毒性，胸痛及胃肠 道反应，予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道，DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。

1.2 卡铂（Carboplatin CBP）
     CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少，CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA， 抑制肿瘤细胞的生长，可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管，促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%-80%。常用剂量为 300mg-500mg溶入生理盐水腔内注射。

1.3 DDP，硫代硫酸钠（sodium hgposulfite STS）双途径化疗
   此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并MPE者，对于其他方法治疗效果不理想的MPE患者，有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少DDP 的全身毒性。总有效率90%。剂量为：胸腔灌注DDP500mg-1000mg，静脉滴注STS（第1天16g-32g，第2-3天 8g-16g）解救，即双途径化疗。

1.4 博莱霉素（bleomycin，BLM）
   BLM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关，用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。

1.5 长春新碱（Vincristine，VCR）
    用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效，抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml，并同时注入利多卡因100mg；地塞米松5mg，总有效率为81%。

1.6 丝裂霉素（mitomycin C，MMC）
    用MMC胸腔灌注治疗MPE，除具有抗肿瘤作用外，还具有明显的胸膜固定作用，有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注，其 最大副作用是疼痛，同时注入利多卡因，地塞米松可以缓解疼痛。用化疗药物胸腔灌注治疗MPE疗效确切，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损 害，而且大多数药物刺激性较强，胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛，所以这类药物适于预计生存期较长，耐受性较好的患者。

2、 生物免疫疗法
由于生物免疫制剂对机体刺激小，无骨髓抑制和消化道反应等，近年来广泛应用于MPE的治疗。常用药物有以下几种：

2.1 白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）
     胸腔内单独灌注IL-2或IL-2配合其他化疗药物胸腔内灌注治疗MPE，是近年来采用的一种新的治疗方法，常用剂量在100万单位-200万单位 不等，使用时用生理盐水50ml溶入，缓慢注入胸腔，每周1次-2次，2周-4周为一个疗程。其有效率为70%-90%，IL-2主要不良反应为发热，对 血象及肝肾功能无明显影响。

2.2 干扰素（interferon，INF）
    采用INF胸腔内灌注治疗MPE也是近年来采用的有效方法之一，配合全身化疗的基础上，胸腔注射IFN-a2b，600万u/次，每周2次，共2周，有效率为64.29%。

2.3 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）和淋巴因子激活的杀伤细胞lymphokine activated killer，LAK）
    目前研究证实，从MPE中分离自体TIL和LAK体外扩增3周-4周，重新输入胸腔，对MPE的治疗总有效率为50%-80%。经TIL治疗后，多数患者 精神好转，食欲增加，睡眠改善，体力增强，外周血白细胞增加，T细胞亚群中CD4升高，CD8下降，CD4/CD8比值升高，胸液中癌胚抗原水平不同程度 下降，腺苷脱氨酸活性升高，部分患者胸水癌细胞消失

2.4 短小棒状杆菌（Corynebacteriuum parvm，CP）
    CP是厌氧的革兰氏阳性杆菌，其表面的类脂质有显著的免疫刺激作用促使恶性胸腔积液中的淋巴细胞DNA合成，释放单核细胞活化因子，激活吞噬细胞，增强其 对肿瘤细胞的杀伤作用。胸腔内注入CP，通过刺激胸膜组织中大量的巨噬细胞，产生化学性反应而使胸腔快速粘连，即引起化学性胸膜炎，使胸膜纤维化，粘连， 最大限度地减少和阻止胸液的渗出，其治疗胸水的有效率达84%-90%，CP的常用剂量为7mg-14mg加入生理盐水40ml-60ml中，于胸水引流 后注入胸腔。

2.5 假单胞菌菌苗（pseudomonas bacterial vaccing，PVI）
    PVI是由一株新假单胞菌制成的死菌苗，富含脂多糖类物质，具有广泛的生物活性，对免疫系统有促进作用。它能增强巨噬细胞活性，对转移癌有明显的抑制作 用，还可诱导机体产生INF及肿瘤坏死因子等，PVI 2ml-6ml悬浮在10ml-20ml生理盐水中，抽尽胸水后注入胸腔，结果总有效率为82.7%，胸液恶性细胞转阴率为86.1%。

2.6 胞必佳（nocardia rubra cell wall skeleton，N-CWS）
    YN-CWS是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干剂型，它能抑制癌细胞，增强巨噬细胞、淋巴细胞和自然杀伤（natural killer，NK）细胞的活性，还能诱导机体产生INF、LAK细胞和肿瘤坏死因子，并参与抗癌作用。抽尽胸水后，用N-CWS600ug/次，加生理 盐水稀释后注入，每周1次，使用1次-3次后，总有效率（CR+PR）为88.9%。

2.7 高聚金葡素
     高聚金葡素为新型的抗肿瘤生物反应调节剂，是从低毒高聚集价的金葡菌代谢产物中提取的一种活性物质。大量动物实验及临床研究证实，该药具有广泛的药 理活性，能增强NK细胞、T细胞及LAK细胞活性，增强淋巴细胞转化率，从而提高机体的免疫功能，直接杀灭胸水中及转移到胸膜的恶性肿瘤细胞，从不损伤正 常细胞，并能修复损伤的细胞，排液后注入高聚金葡素2万u（40ml）进行治疗，总有效率84.4%。副反应为高热，疼痛，经对症处理后缓解。也有研究显 示，高聚金葡素加用化学药物CBP、DDP等可以明显提高疗效生物免疫制剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏反应和胸痛，经对症处理后可缓解。

3、 胸膜固定术
   胸膜固定术也称胸膜闭锁术，即向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜粘连固定，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，此法适用于那些对全身或局部抗 肿瘤药物治疗无效及一般状态良好，预计寿命超过1-2个月，能够获得满意的肺膨胀患者。目前常用的胸膜硬化剂有以下几种。

3.1 滑石粉
   采用滑石粉胸膜内用药治疗MPE已有60余年历史，至今仍在使用。据统计，治疗有效率达90%以上，是较理想的粘着剂。应用时经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉，能获得完全、持久的胸膜固定。

3.2 四环素及其衍生物
   四环素是较常见的硬化剂，具有价格低，度性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素可以刺激间皮细胞释放对纤维母细胞活性的生 长因子样物质，可致胸膜粘连，其治疗MPE的有效率在70%以上，治疗MPE的效果和用药剂量呈正相关。近几年，用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代 四环素治疗MPE，疗效优于四环素。

3.3 红霉素
   红霉素胸腔内注射可使胸膜产生局部化学性炎症，从而导致胸膜粘连，以达到治疗MPE的目的。动物实验证实，胸腔注射红霉素后，MPE中的白细胞计数增 加，胸膜表面出现炎症和成纤维细胞增生。1克红霉素溶入5%葡萄糖注射液30ml中，注入胸膜腔内，进行胸膜腔粘连治疗，总有效率为84.6%。

     胸腔内注入硬化剂最大的副作用是疼痛，一般和利多卡因同时使用，可以减轻疼痛。

   综上所述，近年来治疗MPE的方法有很多，都取得了一定的效果，但几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应，如化疗药物的毒副作用、生物免疫制剂引起的发热，硬化剂引起的剧烈疼痛等，都对晚期肿瘤患者造成一定的伤害。

 阿司匹林会加速褪黑素的分解,从而导致褪黑素失效。正确的做法,错开阿司匹林与褪黑素的使用时间。如阿司匹林放在早晨服用,褪黑素放在晚上服用                                                                                                       

后靶向时代
一：E突变（易特）耐药后 ---- 前后穿插过化疗(培美+铂类)
二：3个选择
        1：T790M突变 4002 9291
        2：HER-2突变 2992/804
        3：CMET扩增  280 184 联合易特
        4：下游通路的120等
三：
我们选择二线化疗 PD1 三代联合一代 V靶点等
亦或者如憨叔的轮换用药，也在经历历次轮换后越来疲软

四？期待3759，另一个9291的加强版？只有动物实验，连胶原质都未解决的964？还是免疫类的919
这一路陪伴我们的是骨转，脑放，胸腹水，各种炎症，器官衰竭
我们该何去何从。。。。。。。。。。。。。

9月18号，从去年这个时候生病到现在也已经一年了，个中心酸只有病友和家属能明白。一年，新的开始。今天检查了增加CT 腹部等各种B超，尿，血常规。电脑上的CT报告王医生看了也都说，很清楚的，不错。希望后面的路继续顺利。

2015 年另一项试验也研究了 AZD9291 的获得性耐药。
该研究共纳入 15 位 T790M 阳性 EGFR 突变肺癌患者，在接受 AZD9291 治疗后出现耐药。
根据耐药机制可以划分为三类：
6 位患者出现 C797S 突变（EGFR 激酶结构域的另一个突变）；
5 位患者出现 T790M 突变但 C797S 突变阴性；
4 位患者丢失 T790M 等位基因。


第一种 有机会重回E靶点药，易特2992
后者 9291联合E靶点药有效高
另外的选择就是化疗

● 呼吸衰竭

1) 抗感染;雾化
2) 氧气机,呼吸机
3) 抗胆碱能药物应首选抗胆碱能药物如溴化异丙托品
4) β2激动药:0.5%沙丁胺醇(万托林)溶液或特他林(叔丁喘宁)加入超声雾化器将药物雾化后吸入.有夜间喘息症状的患者可以使用长效的β2激动药如沙美特罗,其优点是使用一次作用可持续12小时.
5) 氨茶碱
6) 呼吸兴奋剂:尼可刹米(可拉明);阿米脱林
7) 纠正酸碱失衡及电解质紊乱
8) 利尿剂和强心药的应用:呼吸衰竭患者缺氧时,心率较快,常在110/min左右(地高辛)等
9) 糖皮质激素的应用(静脉滴注甲泼尼龙或者 泼尼松60mg口服)
10)营养支持治疗
11)消化道出血的防治

慢性呼吸衰竭患者由于缺氧、二氧化碳潴留以及使用糖皮质激素和氨茶碱等因素,常可并发消化出道血。其防治原则为病因治疗和对症治疗:①尽快纠正缺氧和解除二氧化碳潴留;②应慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物或食物;③预防性应用制酸药,如氢氧化铝凝胶、H2受体药或质子泵抑制剂,如西咪替丁、雷尼替丁或泮托核唑、埈索美拉唑以控制胃液酸度,减少出血机会;④对有消化道出血先兆者,及早安置胃管,先抽尽胃内容物,胃内注入去甲肾上腺素或用凝血酶;⑤如无DIC并存,消化道出血可用止血敏,6-氨基己酸等;⑥如合并DIC,应用抗凝剂肝素及低分子右旋糖酐等;⑦出血明显,发生严重贫血者,应补充血容量,纠正贫血。

脑膜转文档看了下，翻译就不做了，给大家总结下
出处：斯坦福教授---Seema Nagpal, MD
症状：头痛，恶心，早上尤为严重，乏力
诊断：MR+腰穿 最新检测研究：脊椎液提取DNA和RNA检测--更精准
治疗：
   一：血脑屏障原因，很多药不入脑 肺癌可以特，力比泰+贝伐
   二：精准放疗
   三：鞘内化疗
颅内高压：引流脑脊液腹腔引流

原文如下：

最好的保肝方案         古拉定：2.4克 静滴每日2次；异甘草酸镁 500ml静滴 每日1次