3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术+ [4 \$ j4 @3 \/ j6 Z2 K# N( h) d
穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)/ T* L% ]! L3 _$ V( a5 r
白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。* v. s# d& L: ?- `
上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。4 `! Z& f% Q8 t* E7 o
具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
7 j0 D2 Z/ n" y: h. N! \ 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。. r+ O; E1 A5 O; ^; R& s: o: d
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。
/ d0 C5 D) R2 U' E7 f 问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
6 {9 d# P0 }8 {3 u" z 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。+ r2 s" H; Q( ?4 Y9 k
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
. ^4 m! |7 ~5 J! T7 G 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?/ O# t. v- z C+ A# ?5 P7 K
答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
& y+ G: v% f* v Vv问:你家是高表达吗?
* g( _- K: ~+ U! y 答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。8 H8 j8 W- P* m7 d1 g
反问: 血小板不是低吗?5 q: N6 J/ R/ I- C' W6 g
答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。6 f/ S9 b5 `/ g n& {. a: Y
点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。
4 V8 l; _0 I7 }! w 问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?5 u; S' C8 y% U/ a% v- f0 I
答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。
- k9 ~9 u) f( O0 A& f 问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。4 M6 p- \$ F% k. j1 F+ u6 E
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。$ ? O. x- u! z4 B: k
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
! T4 w3 j9 Y7 `: e$ L( @ 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。
- E3 C' i# T4 P) p- s 问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
3 J9 N1 p) B2 m' d6 V) W 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
# y' z" x$ N* g- A( f7 }/ } 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
4 a9 v7 K) C/ { q* f 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。+ P& x1 f* T) P
问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。
9 o" d8 q6 l" O+ k$ ^4 R/ ? Y 问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?
3 k! y' e0 I: S 点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
/ n' a5 J2 x% q, o$ L% R. j* z 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
" i! H, @8 f1 z. G 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
: E& C1 T6 s% R, @ 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |