穷途末路：肺腺癌转小细胞肺癌，全力以赴作最后一搏...

前言：
肺腺癌确诊并靶向了三年，但是最近又新确诊了小细胞肺癌，自知时日不多，我想再努力一把。

目录：
一、基本信息
二、检查描述
A）17年检查描述
B）18年检查描述
C）19年检查描述
D）20年检查描述





一、基本信息：

患者本人，女，32岁

确诊肺腺癌：因明显不适症状（干咳、腹泻、气短、厌食、乏力），于17年8月23日入院检查。无家族遗传。左肺上叶肺腺癌伴左肺上叶多处转移，8月30日穿刺确诊。17年9月6日起服用靶向药易瑞沙。

确诊肺小细胞癌：从2020年5月26日CT平扫显示左肺下页胸膜上新发一个0.4厘米结节，到9月3日再次HRCT时发现左肺下页胸膜处两枚1.5厘米大小结节，进展迅猛。9月28日穿刺确诊肺小细胞癌。

二、检查描述：

A）17年检查描述

17年8月23日B超显示：左侧胸腔内见深约7.7cm液性暗区。

17年8月25日肿标检测：血液CEA3.1,胸水CEA41.1

17年8月25日B超显示：右侧甲状腺内见一囊性结节，大小0.22cm,界清。CDFI示血供正常。双侧颈部多枚淋巴结回声，左侧较大位于Ⅲ区，大小约2.2*0.6cm，其内可见液性暗区，右侧较大位于Ⅲ区，大小约1.9*0.47cm，皮髓质分界清。左侧胸腔见深3.3cm液性暗区（连续抽胸水3天）。双侧腋下可见数枚淋巴结，左侧较大约0.6*0.38cm，右侧较大约0.59*0.48cm，皮髓质分界清。
其余双乳乳腺、肝、胆囊、脾、胰腺、双肾、集合系统、双侧输尿管、膀胱、双侧肾上腺、后腹膜，均未见异常。

17年8月28日PET/CT检查结果:

       1）大脑各部显像清晰，未见明显异常。
       2）颈部显像清晰，PET/CT显像示双侧筛窦内少许水样密度影，未见放射性摄取增高；双侧甲状腺密度不均匀，未见放射性摄取增高；鼻咽部、双侧颈部淋巴结分布区等未见明显放射性摄取异常增高及明确异常外形与密度改变；左侧锁骨上稍大淋巴结显示，较大者大小约0.9cm*0.8cm,放射性摄取略增高，SUV最大值约1.98。
       3）胸部显像清晰，PET/CT显像示双肺纹理增多，气管支气管通畅，左肺上叶软组织密度块影，与邻近斜裂紧贴，大小约3.8cm*3.0cm，边缘分叶，边界欠清，放射性摄取异常增高，SUV最大值约8.71。左侧胸膜及叶间裂多发结节状、条状增厚，放射性摄取异常增高，SUV最大值约9.43，左侧胸腔内可见水样密度影，伴左肺下叶膨胀不全；左侧胸腔引流术后；右肺中叶及双肺下叶散在条索状影，未见放射性摄取增高；余肺野内未见放射性摄取异常增高灶；前上纵膈内斑片状软组织影，放射性摄取轻度增高，SUV最大值约2.73；余纵膈淋巴结和双侧肺门淋巴结未见明显增大及未见放射性摄取异常增高灶；双侧乳腺外形及密度无殊，腺体内未见放射性摄取异常增高灶。双侧腋下未见明显肿大淋巴结影，放射性摄取未见异常增高；食管走行区未见明显放射性摄取异常增高灶。
       4）腹部显影清晰，PET/CT显像示肝脏、胰腺、脾脏外形无明显异常，实质内未见异常密度灶及放射性摄取异常增高灶；胆囊大小形态未见异常，腔内密度无殊；双侧肾脏及肾上腺外形无殊，实质内未见异常密度灶及放射性摄取异常增高灶；后腹膜、肠系膜、大网膜区均未见放射性摄取异常增高灶；胃腔充盈良好，胃壁未见明显增厚及异常放射性摄取增高灶；肠道走行及分布区放射性摄取浓淡不一，肠管形态结构无明确改变；盆腔内子宫及双侧附件区未见异常密度灶及放射性摄取异常增高灶；双侧腹股沟淋巴结分部区未见放射性摄取异常增高灶。
       5）右侧股骨头及左侧骼骨致密结节状，未见放射性摄取增高；扫描区骨髓放射性摄取略增高，SUV最大值约2.92，未见明显骨质破坏。

17年8月28日PET/CT影像诊断:

    1）左肺上叶软组织密度块影，与邻近斜裂紧贴，FDG代谢异常增高，考虑恶性病变（肺癌可能），建议穿刺活检明确病理；左侧胸膜及叶间裂多发结节状、条状增厚，FDG代谢增高，考虑左侧多发转移，伴左侧胸腔积液及左肺下叶膨胀不全；左侧锁骨上稍大淋巴结显示，FDG代谢略增高，建议密切随访；前上纵膈内斑片状软组织影，FDG代谢略增高，考虑胸腺退化不全可能，建议密切随访；扫描区骨髓FDG代谢略增高，建议临床随访；余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。
    2）双侧筛窦少许炎症；双侧甲状腺密度不均匀，建议超声随访；左侧胸腔引流术后；右肺中叶及双肺下叶散在纤维增殖灶；右侧股骨头及左侧骼骨骨岛。

17年8月31日增强CT：两侧胸腔对称，气管居中，左肺上叶见软组织密度肿块，大小为2.9cm*3.2cm，分叶状，密度欠均匀，平扫CT值约44HU,增强CT扫描肿块呈中度强化，左肺下叶斜裂旁数枚小结节，边界清晰，左侧胸膜多发结节样增厚。左肺门见肿大淋巴结影，余各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，纵膈未见明显肿大淋巴结。

17年9月7日增强CT：左肺上叶靠近叶间胸膜可见不规则团块状软组织影，边界尚清，可见分叶及毛刺，局部与斜裂粘连，大小约32mm*28mm,局部支气管闭塞，肿块远侧可见少许片状影，边缘模糊，增强扫描肿块中度强化。左侧胸膜及叶间裂胸膜可见多发结节状、条片状增厚，增强扫描左前胸膜结节可见轻度强化。左侧胸腔大量积液，左肺下叶肺不张；右肺下叶可见约3mm大小结节状影及少许条索状影，边界清。两肺门血管影未见明显异常，气管支气管通畅，左肺门及纵膈内淋巴结显示。

17年9月7日B超描述：1）双肾上腺区，2）肝，3）胰腺，4）脾脏，5）双肾，以上未见异常。
6）胆囊切面大小正常，囊壁欠光洁，可见多个偏高回声斑，大的长径约3mm，改变体位不移动，囊内未见明显异常回声。胆总管内径均匀，显示部分内透声佳。
超声提示：胆囊息肉。

17年8月28日，病理报告：胸水涂片未见肿瘤细胞。

17年8月31日，病理报告：胸水涂片找到癌细胞（考虑腺癌）。

17年9月1日，病理报告：肺穿刺涂片找到非小细胞癌细胞（腺癌可能性大）。

17年9月11日，病理报告：“胸水液基涂片及细胞蜡块”均未找到癌细胞。

17年9月25日，10月25日B超检查，均未提示胆囊息肉。

病理诊断：中央型肺腺癌Ⅳ期，分期cT2aN1M1a

17年8月30日胸壁穿刺病理：TTF-1(+),CK7(+),CGA(-),SYN(-),Ki-67(平均30%+),NapsinA(+),ALK-lung(-),P63(灶+)，GATA-3(灶+)。
（病理观察：低分化腺癌；肿瘤复制活跃，Ki-67阳性率平均30%+左右，而且大部分阳性细胞深染，说明单细胞复制速率比较高；肿瘤周围无T细胞存在）。


17年8月31日左肺穿刺病理：TTF-1(+),CK7(+),CGA(-),CK5/6(-),NapsinA(+),ALK-lung(-),P63(部分+)
（病理观察：低分化腺癌；肿瘤复制不高，Ki-67几乎没有信号＜5%；肿瘤周围无T细胞浸润）。
《18年6月27日对17年8月31左肺穿刺再次病理检测，免疫组化结果如下：PD-L1(SP263,30%肿瘤细胞表达，伴明显细胞浆表达，特异性欠佳)，PD-1(-),C-erbB-2(-)。》

17年8月30日左颈部3区手术切除淋巴结一个活检病理：查见淋巴结淋巴组织增生伴组织细胞增生。

17年9月5日基因检测报告（NGS-panel 23）：
EGFR(59%),exon19,c.2235＿2249del15,p.E746＿A750delELREA (EGFR19外显子缺失突变)
ROS1(10%),exon37,c.5989G>A,p.E1997k
MET(10%), exon7,c.788C>T,p.T263M
ALK，BRAF，HER2，RET，KRAS，野生型（未突变）

17年10月25日B超报告，双侧颈部多发淋巴结探及，左侧较大约2.1*0.5cm,右侧较大约1.7*0.5cm，皮髓质分界欠清。左侧胸水宽0.8cm。

17年11月25日B超报告，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

17年9月8日头颅增强磁共振：未见明显异常。

B）18年检查描述

18年6月9日头颅平扫磁共振:未见明显异常。

18年7月20日超声心动图：未见明显异常。

18年7月26日B超：双侧甲状腺、肝胆脾胰、双肾输尿管、后腹膜、双肾上腺扫查，均未见明显异常。

18年8月6日全身骨扫描：
影像所见：全身骨骼显像清晰，胸骨踪剂局灶性浓聚，余部位骨骼未见明显异常浓聚或稀疏缺损区。双肾显影。
诊断结论：胸骨骨质代谢局灶性活跃。

18年8月20日静脉抽血T790M突变阴性。

18年10月20日胸骨CT平扫+三维重建：
影像所见：胸骨柄与胸骨体连接处局部骨质密度增高，边缘稍毛糙；余胸骨骨质结构完整，骨皮质连续，内骨小梁显示清晰，未见明显异常密度影，周围软组织无明显肿胀。
诊断结论：胸骨柄与胸骨体连接处炎性改变考虑，请结合临床。

18年11月7日外周血检测：
未检测到ALK\EGFR\KARS\BRAF\HER2\DDR2\MET\PIK3CA\NRAS突变

18年12月13日头颅平扫磁共振:未见明显异常。附见：鼻窦炎。

C）19年检查描述

19年5月25日颅脑MRI平扫+弥散成像未见明显异常。

19年8月1日B超检查：
双侧甲状腺，肝胆脾胰、双肾输尿管，双肾上腺未见明显异常，双乳未见明显占位性病变。
心脏彩超二三尖瓣轻度返流。

19年11月8日全身骨扫描：
影像所见：全身骨骼显像清晰，示踪剂分布均匀，左右对称，未见异常浓聚或稀疏缺损区。双肾显影。
诊断结果：骨骼未见明显骨质代谢异常，建议定期复查。

19年12月23日颅脑MRI平扫+弥散成像:未见明显异常。

D）20年检查描述

20年06月30日颅脑MRI平扫+弥散成像:未见明显异常。

20年09月03日B超检查：
甲状腺颈部淋巴结，肝胆脾胰、后腹膜、双肾输尿管膀胱，双肾上腺：未见异常，未见明显占位性病变。
心脏彩超二三尖瓣轻度返流。

20年09月03日心电报告：正常心电图。

20年09月22日颅脑MRI平扫+弥散成像:未见明显异常。

20年09月28日左肺下页胸膜穿刺病理：（-2号）CK7(-), P40(-)，TTF-1(+),Napsin A(-),CDX2(-),ALK Ventana(-),CgA(+),CD56(+), Syn(+)  ,P16(+) ,Ki-67(+90%),CK5/6(-),P63(-)，CK(pan)(+)。补充病理诊断：小圆细胞恶性肿瘤，结合形态和免疫组化结果，符合小细胞癌。

20年09月29日病理第2次复核：CK7(-), P40(-)，TTF-1(+),Napsin A(-),CDX2(-),ALK Ventana(-),CgA(+),CD56(+), Syn(+)  ,P16(+) ,Ki-67(+90%),CK5/6(-),P63(-)，CK(pan)(+)。病理诊断：（左肺下页胸膜活检）少许肿瘤组织，形态及免疫组化符合小细胞癌。复习17年左肺和胸膜这两个活检组织HE及免疫组织，此两者为腺癌。


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加油，虽然我在迷茫中，但是我想也看看憨豆四部曲了

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直接2992一个月

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我的家人和你都是上天没有眷顾的人，咱们自己加油！对于你的情况没有太多建议，整个论坛看完之后估计你的心得也有很多，可以自己体会。我觉得你要多关注脑转情况，肺腺癌容易脑转，多关注一下，还有就是其他部位的转移，如果其他地方都是很好的话，可以吧原发位置用介入方法干预一下，减少肿瘤以后爆发的原点。还有就是耐药后基因检测有无新的突变，按照指导继续服药。在现在的条件下，最好不要尝试化疗、放疗，身体条件特别好的情况下试一下pd1免疫疗法（不要把pd1作为最后的救命稻草可不行，一定要在免疫力最好的时候），只有这个能出现奇迹，你还年轻希望奇迹落到你的身上！再次加油！

调整好心态，相信自己一定可以的

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谢谢你提供的宝贵建议。
我是论坛新人，你们都是我的前辈。
作为病人，我奔溃了好长一段时间才擦干眼泪开始学习，希望能为以后的战斗做好准备。但我深怕学习的时间不够，怕学习的点滴进步远远不及肿瘤进展的速度。我深知只有在坛友前辈们的帮助下，我的抗癌之路才能走下去。
我下月初先去医院约个头颅核磁共振。你说的pd1免疫疗法，我以后也会重点关注。
再次表示感谢。

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憨豆叔抗癌笔记在哪儿看啊？

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我们一起 发表于 2018-05-29 22:22
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加油吧，pd-1尝试和化疗用，有临床的证据表明效果应该可以

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