美国成人癌痛NCCN指南2013.V1更新（完整版）
: M& ^4 O+ M/ `8 O$ XPAIN-1(疼痛的定义及癌痛管理的原则)。8 P9 }' D7 V% |( r, I
疼痛管理的原则
$ S2 J+ d; k7 ~2 n; o* X第1条修改为：越来越多的肿瘤学证据显示，生存与症状控制相关，疼痛控制有利于提高生活质量。为使患者更多获益，疼痛治疗是肿瘤治疗的基本组成部分。, n7 S) I5 `2 p- d# X
第4条修改为：如果疼痛存在则必须施行疼痛的综合评估。
* [ P- D+ m' K+ P: h. O第7条修改为：疼痛程度必须量化，疼痛性质尽量根据患者的描述。, M, s! G8 l- `. V* ^) e
新增了3条：疼痛治疗的目的在于提高舒适度和功能。持续性疼痛经常要求镇痛药物的规律性运用，爆发痛需增加镇痛药物的剂量。最佳综合干预措施（参见综合干预章节）
& b% D2 P' k- K. b% V% M3 j$ u+ k5 f
6 L# f B+ l' W) CPAIN-2(全面筛查和评估)- }3 b: n6 S/ b" g5 r
全面的疼痛评估（参见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理）是为了确定：疼痛的病因、疼痛的病理生理学、特殊疼痛综合征（参见癌痛综合征的其他干预措施）、患者舒适度及功能恢复的目标。
; O. l, z/ q) [( h3 p$ i5 e9 p2 J/ V" C肿瘤急症相关的疼痛：删除了“脑转移”。（肿瘤急症相关的疼痛包括：骨折或承重骨骨折先兆、硬膜外转移、软脑膜转移、与感染相关的疼痛、内脏器官梗阻或穿孔（急腹症））。
( m3 I& {% K0 D; j6 p8 l9 w脚注
: b! m' C& d$ G& _" d* i脚注c增加为：未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物且尚未发展到明显耐受的患者，FDA将耐受定义为每天至少接受吗啡60mg、奥斯康定30mg、氢吗啡酮8mg或者等效剂量的其他吗啡类药物持续1周以上。, O& }% T0 ~* o; u! {
脚注d增加为：阿片类耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者， FDA将耐受定义为每天至少接受吗啡60mg、奥斯康定30mg、氢吗啡酮8mg或者等效剂量的其他吗啡类药物持续1周以上。" o; u# e% G3 N
# a6 w4 B5 B; V8 u, Y" q4 d/ Z8 k
PAIN-3(未使用过阿片类药物患者的癌痛治疗)
% l) Y# A1 d O+ l% Q5 C3 n对于所有疼痛等级，增加了第7条：考虑非甾体类抗炎药(NSAIDS)或者对乙酰氨基酚（参见非甾体类抗炎药(NSAIDS)或者对乙酰氨基酚处方），该条从“轻度疼痛（1-3）”中删除。
& @0 M6 H$ L1 p% a6 p/ j3 |: r$ \, | & a8 j2 R; [! Q9 r1 M0 W
PAIN-5(阿片类药物耐受患者的疼痛治疗)
) i% v) F8 B+ T增加脚注“f”：静脉剂量转换不包括经粘膜的芬太尼剂量。2 a" z; \. r/ V, o: w( ^% @ O) x
: a# [7 K4 V; i5 H, W
PAIN-6(阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理及药物治疗)9 d8 Z* @' K& s% v/ s
对于所有疼痛等级，增加了第5条：“最佳综合干预措施（参见综合干预章节）”。, I5 k7 p \: O* J
- {) J7 `2 f5 V
PAIN-7(持续监护)
3 u/ H8 H6 [4 I1 c5 Y1 M第1条修改为：转化为口服药物（如果可行），包括解救剂量的缓释剂型和长效剂型。
4 w- W1 J; V; y4 |7 l; G第6条（确保患者能够获得足够的处方药物，特别是更换治疗场所时）增加说明：“指明哪位临床医师将开具患者的长期镇痛药处方”。1 c6 H2 b0 {: `5 `: s. a8 g& y6 s
[' W$ h4 I' K7 p0 a, |5 f$ {PAIN-C(全面疼痛评估)$ \& j/ h' A+ C+ ~2 Y
疼痛病史
# j/ ~5 Y! I, G7 j: k3 x新增条目：爆发痛是一种当前镇痛治疗不能控制的偶发疼痛。 s, R" L# x/ e2 U& _8 R) z- M
与疼痛相关的特殊问题，第3小条修改为：对疼痛、疼痛表达及治疗的文化信仰。
z% N7 s& W( l# |) J9 b社会心理因素0 {$ q0 u: j7 Y3 a0 j
镇痛药物使用不当或滥用的危险因素更改为：患者、环境和社会因素可通过详细的患者评估筛查工具进行区分（例如SOAPP-R或者ORT方法）。
' p3 p# p! X$ ?. K5 j. a; r " W2 ]( Z5 r7 G3 n% `* X( w. Z( ~4 j* c
PAIN-D(癌痛综合征的其他干预措施)& \# ~& f3 g) x' Z' n5 }# }3 e2 t
不伴有肿瘤急症的骨痛
6 Q8 j* G% c$ ^0 E' f- V4 J第2及第3条更改为：考虑尝试骨骼修复药物（例如双磷酸盐类）；弥散性骨痛：考虑内分泌治疗或化疗，糖皮质激素和/或全身性给予放射性同位素治疗。# m# C% Q# n/ [" G- p/ W
第4条修改为：局部骨痛：考虑局部放疗或神经阻滞（例如肋骨痛），或者椎体成形术。, E y# V6 |* g0 w9 h/ u* H
第6条增加：为了骨骼的稳定性，尽可能请整形外科会诊。. r% h& u7 V. _8 o8 V6 ?. W1 Z: Z
第7条修改为：考虑咨询疼痛专科行介入会诊。
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3 L2 O. K5 @# {/ D0 _PAIN-E(阿片类用药原则、处方、滴定、维持和安全)
' x8 R; f: q/ B4 c' I3 f. N一般原则; Y2 U+ |, u) \) V* Q! v7 ]
第2条修改为：对于伴有以下危险因素的患者滴定时应谨慎：肝肾功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能不调、睡眠呼吸暂停及较差的PS。（危险因素中去掉了COPD）9 t9 `- }6 [: r9 I
第3条修改为：一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，也可考虑患者方便的其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜）。（去掉了“含服”途径）
2 s, X# @9 w7 I& ^" o: ?. q# v第8条修改为：若疼痛改善，需寻找机会减少阿片类药物的剂量，在控制疼痛的前提下优化运用非阿片类药物。通过随后的再评估及进一步剂量调整后，在适当的情况下，阿片类药物剂量可减少10%～25%。
3 e# v0 X: \# e第12条更改为：监测异常药物服用行为，应包括病人调查工具（例如，COMM）。
' u- I( p0 I Z, O, ^. w. o阿片类药物的风险评估及减量策略（REMS）5 Y. L# g, @) W- `/ F% s
REMS程序适用于所有的经粘膜吸收的芬太尼药物、芬太尼透皮贴剂以及经皮吸收的丁丙诺啡。并且，对于吗啡纳曲酮组合药物、所有的缓释阿片类药物及长效阿片类药物（美沙酮），FDA在2013年将以继续教育的方式介绍REMS。
7 P5 F& G, Y3 F; a阿片类药物维持治疗的原则
, D+ K; [7 M' O! d! C第4条修改为：爆发痛（疼痛不能控制或者“突破了”吗啡常规计划剂量）可能要求在常规计划剂量的长效吗啡（例如，缓释剂型）无法缓解的基础上加用额外剂量的吗啡。爆发痛需进一步评估以下项目，它们可以直接影响治疗。
& O; W1 k4 g) e% W备注7修改为：二氢可待因酮通常与对乙酰氨基酚（325-750mg/片）或布洛芬（200mg/片）组成复方制剂，FDA将限制所有处方药物的每个剂量单位中对乙酰氨基酚含量低于325mg。+ l3 J6 H& D4 y5 o
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新增了其它镇痛药章节. D, @% H$ h, W3 G: W
混合机制药物# s. Y2 k7 K: d) E
曲马多是一种弱μ-阿片类激动剂并具有一些去甲肾上腺素及五羟色胺再摄取抑制剂功能，用于轻中度疼痛。为了减少癫痫风险，肝肾功能正常的成人患者的推荐最大剂量为每日400mg（100mg 每日4次），老年（75岁及以上）及肝肾功能不全患者推荐采用更小每日剂量。即使给予100mg每日4次的最大剂量，曲马多仍然不如其它镇痛药物比如吗啡有效。他喷他多是一种μ-阿片类激动剂并具有去甲肾上腺素摄取抑制剂功能，用于中重度疼痛。典型的剂量为：起始剂量50-100mg每4小时口服，由于尚无更高剂量的资料发表，最大每日剂量为500mg（缓释剂型）或600mg（即释剂型）。一些对照研究显示，他喷他多的胃肠道反应较奥施康定发生率低。
1 W( U1 I' r6 S! R4 \部分激动剂& X+ f& f4 [8 {: d# Z" I* s
经皮肤丁丙诺啡是一种部分μ-阿片类激动剂，已被批准用于慢性疼痛。虽然该药用于癌痛治疗的经验尚浅，个案报道、一些前瞻性非对照研究以及一项随机对照研究支持其在癌症相关性疼痛中的运用。由于丁丙诺啡是一种部分μ-阿片类激动剂，它表现出镇痛效果的“天花板效应”并且可能出现急性戒断症状（若同时给予患者服用大剂量吗啡）。由于Q-T间期延长的影响，FDA建议每小时限制剂量为20mcg。
; j4 E# o7 Y" v% h) u9 B U) `非阿片类镇痛药
: F) Z: i4 e {氯胺酮是一种阻碍谷氨酸盐的非竞争性天门冬氨酸受体拮抗剂，低剂量（低于麻醉量）具有止痛、调节中枢敏感性、痛觉过敏及阿片类耐受。目前只有有限的资料报道氯胺酮作为阿片类药物的辅助用药用于癌痛。
( C' n7 G9 o- N7 }: p4 x
: Y3 b; {! M4 Z! q6 [从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物，第6条为新增内容：“现有的资料并不支持经粘膜芬太尼与其它阿片类药物或其他不同经粘膜剂型的精确等量转换，经粘膜芬太尼的剂量应选择最低剂量剂型并进行滴定。(参见特殊的经粘膜药物处方信息)”
$ G4 X- @- c9 [9 P) v6 S表格2增加了芬太尼透皮贴剂“12mcg/h”及吗啡的等效转换剂量。
* f; b- G# E3 I2 I0 f第4条更改为：“美沙酮通常为5mg或10mg片剂，以及1mg/ml、2mg/ml、10mg/ml口服溶液。”/ q, ^3 C( L9 z+ e1 |8 ^ j. o
第5条更改为：“若需更快滴定，可请疼痛及姑息治疗专家会诊。”- W$ X) Y' b$ n8 l7 i2 S1 |
. E* g* R: }; i6 L7 z. z, S
PAIN-F(阿片类药物不良反应的处理)
5 ?8 w$ x( ^6 Y) j便秘的预防措施，新增条目：“大便软化剂（多库酯钠）单独用于水分充足的患者将不能获益。, H2 W' r8 d. N$ ?
如果出现便秘，去除条目“治疗其他病因”。
# o) g( ]* b5 X% w- R如果便秘持续存在，第5条修改为：“考虑使用胃肠动力药（例如，胃复安，10-15mg 口服 4/日，建议长期运用最长不超过3个月，原因在于可能导致神经系统并发症[迟发性运动障碍]，特别是对于年老体弱患者）。”第7条修改为：“对于慢性难治性便秘，考虑将吗啡替换为芬太尼或美沙酮。”2 d3 ]5 a: F- K. A7 G, y
恶心3 k t. ^! L' Y$ q# s; \
如果出现恶心第2条修改为：考虑使用丙氯拉嗪 10mg 口服 每6小时按需给药；或者胃复安 10-15mg 口服每日4次按需给药；或者氟哌啶醇 0.5-1mg 口服每6-8小时1次。长期使用此类药物可能会引起迟发性运动障碍，特别是对于年老体弱患者。增加了新条目：“特别是伴有肠梗阻的情况下应考虑奥氮平。”3 g5 R' i- N6 S: \' v# A8 D( e
第3条修改为：“阿片类药物导致的恶心可能随着持续运用而缓解；若恶心持续时间超过1周，应重新评估恶心的原因及严重程度，考虑转换阿片类药物。”
' X2 w( D# g. _" A9 D谵妄! o& x3 b q2 q5 W$ c- A
第4条修改为：初始滴定考虑使用氟哌啶醇，0.5-2mg 每4-6小时口服或静脉滴注；或者奥氮平，2.5-5mg 每6-8小时口服或舌下含服；或者利培酮，0.25-5mg 每天1-2次。由于清除半衰期长，长期使用此类药物需减量。
# l8 l! r# |- }* y, B) p9 @3 \呼吸抑制" F) u, u" K% r3 `9 N. A
第3条修改为：“如果发生呼吸问题或吗啡导致的镇静状态，考虑使用纳洛酮但应谨慎使用解救药物。”
. [2 S' N9 L& @* q8 l0 a3 B第4条修改为：“如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮或阿片类药物导致的持久镇静，考虑输注纳洛酮。”" k7 o6 J! J% O9 j: w }
第5条为新增内容：“由于阿片类药物在解救过程中的代谢，应密切观察疼痛的再次发生，这可能要求谨慎地运用额外的阿片类药物。”
1 R6 ]6 ]) a' _& ~镇静
, G8 s( X% ^. ]/ T L, A6 v第1条修改为：“如果在初次使用或明显增加阿片类药物滴定量后出现了严重的或者超出预期的镇静发生并且持续时间超过2-3天。”
; N7 e) n' F+ h: k最后1条为新增内容：“如果病人因为疼痛情况差而影响睡眠，调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2-3天的“补睡”。因此，可能很难分辨出究竟是过度疲劳引起的嗜睡还是阿片类药物引起的镇静。如果与疲劳有关，虽然需要一些努力，但病人会逐渐被完全唤醒。”. u7 K+ P8 X- L# x3 f2 J
2 n8 h9 r, n# g. OPAIN-G(神经病理性疼痛的辅助镇痛药物）
6 L3 g) ~. s( B \/ `) q, D抗抑郁药物，其他例子，去掉了“安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加到每天150-450mg。”
% {7 m; i! v$ b+ f# P关于他莫西芬的注意点修改为：“注意：一些SSRI(五羟色胺再摄取抑制剂)，SNRI(去甲肾上腺素再摄取抑制剂)抗抑郁药物可能阻止他莫西芬转变成活性代谢产物，从而降低了他莫西芬的疗效-见讨论部分。”
5 }+ o' l3 }9 Q
: O, ]1 ^! w+ x- o9 U9 [& m3 R" G8 qPAIN-I(患者及家属宣教)' D7 V' _9 p6 K* R: T9 U. n
向患者及家属传达关于阿片类药物的信息
* ? q, A* I! u& _第2条阐述为：“当这些药物运用于治疗癌痛时，除非成瘾的问题在癌痛前就存在，否则成瘾是很少发生的。”; ?5 e8 [) f& }( l9 ^2 M( f) }
必须向每个患者及家属讲解以下内容：第1条新增1小点：“特别是目录II中的麻醉药不能通过电话预约，需按计划获得补充处方。”第2条新增1小点：“可能副反应的清单可由临床医生和/或药房提供。”8 x5 k: L- k+ g& x
/ Q; Q( |: v( f, S; b% u b( a; [$ bPAIN-K(非阿片类药物处方)! c. p: K2 }6 }9 l9 ?- k- `/ N
对乙酰氨基酚第1条修改为：“肝功能正常的成年患者运用对乙酰氨基酚，每4小时650mg或者每6小时1g（日最大量小于4g/天）。”
1 p3 o% w0 X: V" z$ F4 r7 x! V
2 @8 d. d" N3 `9 v, X# [PAIN-L(改善疼痛的专科会诊)
- K+ d" c% a. {1 J2 E疼痛和姑息治疗的专科会诊增加了以下条目：7 I. k# h" C+ z( f; O' w4 ~
对其它镇痛药耐受患者可考虑口服或静脉运用氯胺酮
Q1 T9 i' d9 s) X6 R2 M8 H调整药物及剂量超出了初诊团队及肿瘤医师的专业范畴
" ]% Z& m, a) ~/ d& D! m治疗社会心理问题，包括异常的药物行为
7 B& M0 E/ R3 R! F; \. G明确治疗的目的，特别是关于疼痛及药物的副反应
/ s: }4 q% r! V新增了条目：“精神病学咨询。”, j2 b) A, b) \' s/ I
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