1053】铿锵三人行：晚期脑转移非小细胞肺癌患者的治疗策略

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由国际肺癌研究联合会（IASLC）、同济大学附属上海市肺科医院、同济大学医学院肿瘤研究所、中国医疗保健国际交流促进会共同主办，上海市抗癌协会协办的第二届IASLC WORKSHOP于6月17日~6月18日隆重举行，肺癌届的国内外大咖再次相聚上海，为我们带来了一场顶级的学术盛宴！【肿瘤资讯】奔赴现场，有幸邀请到Robert Pirker教授、周彩存教授、朱正飞教授、汤传昊教授一同与大家探讨晚期脑转移非小细胞肺癌患者的治疗策略，巅峰对话，不容错过！

汤传昊教授：首先介绍今天邀请的专家——Robert Pirker教授，周彩存教授和朱正飞教授。晚期非小细胞肺癌脑转移的问题一直备受临床医生关注，也是临床治疗的难点之一，通常患者发生脑转移后预后通常较差，今年的ASCO大会有健康教育专场就“脑转移患者的多学科管理”主题进行了深入讨论，请教授们介绍下目前脑转移研究的现状。

Robert Pirker教授：肺癌脑转移的治疗基于以下几个方面：首先是患者的一般状况；其次是脑转移的症状有无；然后是转移的数目，大小和位置；最后是颅外病灶的控制情况。脑转移在肺癌中是很常见的问题，且异质性很强，确定治疗方案的因素是多方面的，我认为最重要的是脑转移症状的有无，数目和脑转移之外病灶的控制与否。

周彩存教授：我完全同意Pirker教授的意见。其他方面，我认为肺癌的组织学类型也很重要，同时还有患者的分子分型，这两方面是我认为比较重要的影响脑转移治疗决策的重要因素。

朱正飞教授：非小细胞肺癌的脑转移治疗非常重要因为它很常见，而且它的治疗很复杂，因此很难简单的给它的治疗做简短的总结，但近年来的研究进展带给肺癌脑转移的治疗一些新的变化，1，更多的病人早于脑放疗接受EGFR-TKI或ALK-TKI治疗，2，更多人接受立体定向脑放疗多于全脑放疗；3，更多医生选择推迟全脑放疗的时间，基于这些变化以及EGFR突变和ALK阳性肺癌的概念越来越深入人心，脑转移的治疗有了新的进展，但仍然没有靶向联合脑放疗3期前瞻性临床研究的数据，我们期待相关研究的进展。

汤传昊教授：超过50%非小细胞肺癌脑转移患者携带基因变异，包括EGFR突变和ALK变异等，但仍有40-50%的患者无驱动基因变异或无有效的靶向治疗，在这种情况下我们该如何应对脑转移的治疗：放疗，化疗抑或其他？

Pirker教授：我认为你提出的这个问题非常重要，但答案不一，中国或亚洲和欧洲的治疗选择可能是完全不同的。在我的患者人群中，既往吸烟史或严重吸烟的患者超过80%，而EGFR突变率仅有10-15%，因此不同区域的患者人群特点不同，治疗选择也不同。对于欧洲的患者驱动基因变异发生率较低，我不建议推迟脑放疗，因为脑转移是很严重的肺癌合并症，如果患者有脑转移的症状或症状比较严重，我推荐积极的脑转移治疗。尤其是我们的治疗方式较多比如手术切除，立体定向放疗，全脑放疗，当然还有对症治疗等。对于没有驱动基因突变的患者全身治疗很难达到EGFR-TKI的治疗效果，因此我优先推荐局部治疗。

周彩存教授：在我的治疗经验中，对于无驱动基因变异的患者，脑转移的症状和肿瘤的组织学类型决定了治疗方案的选择。如果脑转移病灶为小结节，未引起临床症状，我倾向于只给予全身化疗，然后等待观察。如果是非鳞非小细胞肺癌，采用培美曲塞联合顺铂治疗2周期后，MRI疗效评估，如果有效，建议培美曲赛联合顺铂化疗4周期后培美曲塞继续维持治疗，直至疾病进展。如果是鳞癌，即使是无症状的小结节，我推荐化疗联合全脑放疗，化疗4周期后如果脑转移控制则定期观察，每2个月复查脑MRI。如是单个巨大的脑转移灶，我推荐直接手术治疗。如果多个脑转移灶，我可能推荐首先全脑放疗，续贯全身化疗。这是我的治疗经验，总之，症状、组织学分型、脑转移数目以及部位是决定治疗的重要因素。

朱正飞教授：我认为预后因素也是脑转移治疗很重要的考量指标。我认为有很多评分系统可以评估患者的预后，如GPA系统。通过评估，预后较差的患者应该推迟脑放疗，因为这部分患者的预计生存较短；预后好的患者应该尽早进行脑放疗，尤其是可以选择立体定向脑放疗的患者。例如：GPA评分3.5-4分，我认为早期给予放疗很重要，尤其是符合立体定向放疗适应症的患者；2.5-3或者2-3评分的患者，推荐推迟全脑放疗，但如果有立体定向放疗的适应症，我仍倾向选择放疗。

周彩存教授：去年的ASCO大会有一个3期随机临床研究，评估了立体定向放疗的基础上增加全脑放疗治疗1~3个脑转移癌的疗效，结果提示增加WBRT导致患者认知功能（尤其是即时回忆、记忆和语言交流）的下降，且并未改善总生存。因此建议，立体定向放疗后密切监测应该是此类患者的治疗选择。

朱正飞教授：我对该研究的具体数据并不了解，因为该研究尚未全文发表，但去年我浏览了该研究作为口头汇报的幻灯，我发现该研究无论实验组和对照组的总生存均为2个月，也就是说是这部分患者应属于GPA评分预后差的患者群体，也印证了我的观点，即全脑放疗并不适合预后差的肺癌患者。

周彩存教授：去年该研究发表后，大部分中国学者开始质疑全脑放疗的效果，那在您的国家是怎样治疗这部分患者，有无相关数据参考？

Pirker教授：我可能是这里最乐观的医生，据我的个人经验认为即使预后差的患者，例如预期6周生存，如果有症状，同时我们又有积极有效的治疗措施，虽然不能延长总生存，也应该用来治疗患者缓解症状。腺癌可能是最常见脑转移的类型，生存期通常较长，我们的立体定向放疗可以治疗5个以内转移灶，患者的耐受性很好，而且有治愈的可能存在。我的一个患者即获得了长期生存，因此我建议如果有效的治疗手段，不要等待太久；但如果是腺癌患者，我通常不建议选择全脑放疗。

汤传昊教授：最后一个问题，如何评价近期的研究进展如免疫治疗等在脑转移治疗中的价值。

Pirker教授：我认为免疫治疗并未改变脑转移的治疗现状，我建议仍选择局部治疗来控制脑转移。

周彩存教授：完全同意，免疫治疗的有效率仍较低，在20%左右，而且尚无明确的生物标志物选择病人，因此免疫治疗并没有改变现在的治疗现状，有黑色素瘤脑转移治疗有效的报道，但毕竟是不同的肿瘤，在肺癌上仍无明确数据。因此，即使患者在进行免疫治疗，我仍然会选择常规的局部放疗来治疗脑转移。

朱正飞教授：对于脑转移的免疫治疗我尚未了解到有效的数据，但免疫治疗与放疗的联合有研究报道，希望在脑转移的治疗今后能有更大的进展。

周彩存教授：我们知道免疫治疗在治疗吸烟、无驱动基因变异的人群中有优势，在欧洲人群中EGFR和ALK变异发生率低，且免疫治疗已获批，例如nivolumab，因此您对免疫治疗治疗脑转移是否有更多经验，或者不久的未来您会有更多的数据分享？

Pirker教授：尚无有效数据说明这个问题。对于免疫治疗对脑转移的疗效需要头对头的研究为我们提供有效数据。

周彩存教授：因为中国尚未开展大量的免疫治疗的研究，Pirker教授应该有更多的经验，在您的国家应该已经开展过二线甚至一线免疫治疗的临床研究，有脑转移的患者是否可入组该类研究？

Pirker教授：一线研究多不能入组，二线以后的研究部分可以，我本人也没有免疫治疗的常规治疗经验，因此我们一起期待更多的数据吧。

汤传昊教授：Pirker教授，周教授，朱教授由于你们在肺癌领域内的杰出成就，可否请您给中国年轻肺癌学者们一些好的建议，谢谢！

Pirker教授：肺癌在全球范围内发病率较高，是严重影响健康的疾病，因此研究肺癌是非常有意义的事情，同时肺癌的治疗和研究都在飞速的进展，以期转化应用于临床研究。你们应该更多关注临床研究，因为中国有丰富的病人资源。同时应多参加诸如IASCL WORKSHOP的学术交流，因为这样的经历可以增加你的专业素养，建立你的专业网络。同时我总喜欢鼓励大家“大声说出来”，因为你们也有很丰富的经验，不要总是让别人告诉你，要自信的发出自己的声音。另外一个建议是一定要学好英文。

朱正飞教授：我的建议是：第一学习，第二交流，第三思考。

周彩存教授：英语很重要，是世界范围内交流的有用工具。中国的确是肺癌大国，我们应该加强肺癌的预防，比如戒烟等，同时做好筛查，减少肺癌的发生率同时治愈更多患者是我的愿望。让我们联合起来，中国医生、欧洲医生、亚洲医生以及美国医生，一起努力共书抗击肺癌的历史。

Pirker教授：最后，我很高兴能邀请所有的医生，包括中国的医生，尤其那些年轻医生来参加第17届IASCL 肺癌全球会议（2016 年12月6-7日，维也纳）。本次会议将会有约6000名世界各地的医生来参会，话题将会包括有精准医疗，基础研究等方面，以及教育专场。这次会议也将为所有医生提供更好的国际性的交流，让更多的医生能够站上国际的舞台。我们诚挚的邀请大家参加本次会议。