21突变，特罗凯无效，易+280 轮换中 第29个月

转自平安：
看到论坛里最近有几个元老级病人都因为骨转移（主要是脊柱转移）、放疗去世，很是痛心。以下给大家一些关于骨转移的治疗的建议，供大家参考。
1、骨转移会显著降低病人生存质量，尤其是脊柱转移，由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍, 脊柱丧失支撑功能，面临着截瘫的危险！严重影响患者的日常生活质量。所以要引起高度重视，密切监视病人脊柱转移。
对于肾癌、肠癌、前列腺癌、乳腺癌等进展较慢的病，一般一年做一次骨扫描即可。不做骨扫描，最少也要一年一次腹部CT（能够看到大部分脊柱），要放射医师重点看脊柱是否有破坏。对于肝癌、肺癌这些进展很快的病最好半年一次重点检查脊柱。
一旦发现有脊柱破坏，越早处理越容易，等到病灶压迫了神经、进入到脊髓腔，就非常麻烦！病人没法走得远。

2、已经有脊柱转移治疗方法：除了打双唑磷酸盐止痛、减少骨吸收以外，
A,外科手术切除。主要根据患者的预期生存期长短来决定是否手术、用那一种手术。下面贴一篇论文供大家参考（见下帖）。
B，物理消融，杀死肿瘤细胞，骨水泥重建。有如下方法，各种方法都有其适应症，但一般对3cm以内病灶效果好，太大就不行了。
射频消融（病灶必须离脊髓超过1cm以上），冷冻消融，激光消融，超声消融。其中射频消融国内技术比较成熟。
C、放射治疗，这是国际公认的骨转移的治疗方法。但病人要承受放射线的危害。
方法有：射波刀，诺力刀，伽玛刀等。一定要注意：a、要么不做，要做的话只要经济条件稍微允许，就要上射波刀，诺力刀，不要去做打散弹的r刀、x刀、常规的“放疗”。b、要选最好的医院。经济条件好的，最好到欧美去做，经济条件差点的也要选国内做得最好的医院去做。放疗是非常危险的事情！不是随随便便就可以做的。

3、病灶压迫脊髓造成截瘫，这是外科急诊！脊髓必须在24小时之内解除压迫才可能不会截瘫，不然就只能瘫痪在床了。

请问2992哪里买的，方便告诉我一下么

爸爸吃2992联280快一个月了，总的来说副作用不比易联280要小，头上的皮疹好多了，口腔溃疡也好了，甲沟炎还有一点点，目前是比较舒服的时候，可能也是我2992用的量小的原因，期待爸爸这次联合有好的效果，加油。

加油吧，小杨我看好你。敢想敢干。

sooiu 发表于 2014-12-26 21:19
加油吧，小杨我看好你。敢想敢干。

呵呵，一起加油，很喜欢你的性格

转自憨叔:
          如果基本是平稳中略有进展，CEA仍在低水平，这时可以大胆尝试没吃过的药；但如果
                                      这时癌进展的速度很猛，CEA水平很高，那就要吃回曾经吃过的最有效的药，先把病情
                                      控制住。
我的一套换药方法早就公开的，就开始易或特，两个月后换2992，一个月后凡德，一个月后阿西，然后又易特……易或特如果逐渐不行，就在易或特的同时加4002，或280，或其他，或用9291来代替易或特加4002，无论怎样，仍以易或特为主打，即目标是EGFR；2992必须紧接易或特(或易或特联合其他药，或9291)之后，不能用易或特或易特作主打的紧接2992；用抑制VEGF的药之前，应该用同时抑制EGFR和VEGF的凡德他尼过渡，不宜直接用纯抑制VEGF的如阿西替尼等药，凡德过后才用阿西，这样很可能阿西才有效；如果两次抑制VEGF的都暴升，就不能再用凡德和阿西，结果就只能在抑制EGFR和HER2这两大类中轮换，或加进抑制PI3K的120。这样清楚了吧？比直接告诉你这回用什么药更于你有益吧？

复制：

         1.BKM120是I型PI3K抑制剂。单药最大耐受剂量（MTD）为100mg每天，联合用药的最大耐受剂量是吉非替尼250mg + BKM120 80mg每天，推荐联合用药的剂量为BKM120 80mg每天（吃5天停2天），可减量至50mg每天。
每天一次，空腹服用（至少进食前1小时或后2小时），胃溶胶囊。
            BKM120容易吸湿，最好空调除湿一段时间再分装，空气湿度50%以下的话分装就没问题。建议不要研磨，不要过筛，直接装胶囊，然后加2-3倍的药用预胶化淀粉，放漩涡振荡器上混合，或者用手用力晃动，几分钟。 装好了以后就不用担心了，就算受潮也不会影响效果，本来就是从水里重结晶出来的。

          2.Gilotrif（Afatinib，BIBW-2992，阿法替尼）是德国勃林格殷格翰公司开发的表皮生长因子受体（EGFR）和人表皮生长因子受体2（HER2）酪氨酸激酶的强效、不可逆的双重抑制剂。
            BIBW 2992二马来酸盐，淡黄色。BIBW 2992：乳糖或淀粉=1:3。
BIBW 2992的最低有效剂量是20mg（非正版为30mg）每天，标准剂量为40mg（非正版是59mg），最大剂量是50mg（非正版为74mg）每天。
应空腹服用阿法替尼所有剂量至少进食前1小时或后2小时。
与食物同服，阿法替尼的到达最高血药浓度时间延长约1倍，最高血药浓度下降约一倍。

         3.卡博替尼Cabozantinib原名XL184，主要以与前列腺癌增长与扩散有关的MET和VEGFR2酪氨酸激酶为靶点，抑制肿瘤的转移和血管生成。正版药     形态，苹果酸盐，胃溶胶囊（胃肠道刺激大的病人可使用肠溶胶囊）。
            XL184单药的最低剂量是40mg每天，换算成量是50mg。标准剂量是60mg每天，即76mg量。最大剂量是88mg，即110mg量。
            XL184联用特罗凯等EGFR抑制剂
            XL184（40mg每天，换算成量是50mg）+特罗凯（150mg每天），二种药物的血药浓度不会互相影响。
            XL184也可以与易瑞沙、阿法替尼、PF00299804、WZ4002等联用，剂量参考联合特罗凯方案。
            如果副作用较大，二药可相应减量。
            XL184其它联合方案
            XL184可与FGFR抑制剂或者PI3K抑制剂联合使用               XL184能入脑

         4.阿斯利康的AZD9291，是一种口服的小分子第三代表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)，能同时对付非小细胞肺癌的EGFR基因突变（包括18，19，21突变）和EGFR-TKI获得性耐药（T790M）。AZD9291与WZ4002和CO-1686一样，也是基于嘧啶骨架，但有所区别，AZD9291对EGFR野生的肿瘤细胞也有一定的杀伤力（表现在腹泻，皮疹等副作用方面会比WZ4002和CO-1686大一些，但相对易瑞沙和特罗凯要小的多）。
             在没有进一步的详细数据前，初步的建议是：AZD9291单药，从40mg每天一次开始，如果一周后，耐受良好，加量到80mg每天。AZD9291单药与其它药联用，使用40mg每天的剂量。
        胃溶胶囊，空腹服用，每天一次。
剂量换算：临床量/非正版量=1：1.2，那么40mg AZD9291=48mg，80mg AZD9291=96mg
不需要辅料。
补充说明：AZD9291的最大耐受剂量未知，估计大于160mg每天，最低有效剂量是20mg每天，对于具体的病人，个体差异很大，药物代谢情况也不一样，个体的最佳剂量需要灵活调整。

         备注：憨叔：如果你能保证你的称可以精确地称出几十毫克的9291，就可以不加辅助料直接使用；如果病人的胃肠能承受9291的刺激而毫无消化系统不适的话，就可以不加辅助料直接使用。
上述两项我保证不了，所以我就加3倍淀粉，60毫克9291＋180毫克药用淀粉＝1粒胶囊＝一天的量。

老马：之前我说不用加辅料，是认为9291的副作用很小，为了省事儿，就没建议加辅料了。
从憨豆叔的经验看，加辅料有好处，辅料便宜，无副作用，大家就加上吧。
比例1：2以上就成。

         5.达可替尼Dacomitinib（PF-00299804）是美国辉瑞公司（Pfizer）为作为一线药物治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用而研制的第二代人表皮生长因子受体（HER）抑制剂。达可替尼的最低剂量是30mg每天一次口服，标准剂量为45mg每天一次口服。应空腹（至少进食前1小时或后2小时）服用Dacomitinib所有剂量。

         6.阿斯利康公司AstraZeneca的凡德他尼Vandetanib是为髓样髓样甲状腺癌批准的第一个药物，也用于治疗非小细胞肺癌。
            服用方法:
推荐的每天剂量为300 mg vandetanib口服，可与有或无食物使用，。如不能吞服整片 vandetanib，可将片分散在含 2 盎司[1 盎司= 28.3495231克]杯非碳酸水和stirred拌接近10分钟直至片被分散为止(将不能完全溶解)。 不应使用其它液体。分散也应立即吞服。确保接受完整剂量，杯中残留应加入4 盎司非碳酸水再次混合和吞服。分散液也可经鼻胃或胃造口管给药。
300mg 每天剂量可减低至200  mg 或更大毒性减至100 mg。
非正版：正版剂量比例=1：1，胃溶胶囊。

        7.依托泊苷 Etoposide VP-16口服胶囊方案：一天一次，一次50mg，空腹，连续服用二周，休息一周，每三周一个疗程。
注：如果是25mg的剂型，可以每天二次，一次25mg服用。
对于50mg每天方案，如果头二个疗程无缓解，副作用微弱，可以加量到75mg每天（1天50mg，另一天100mg或者每天25mg*3），或者吃三周停一周，四周一个疗程
         依托泊苷软胶囊（泊瑞）50mg*10粒 青岛海尔药业有限公司 232元一盒
         依托泊苷软胶囊（拉司太特）25mg*40粒 日本化药株式会社 862元一盒。
         依托泊苷软胶囊（威克） 50mg*10粒 江苏恒瑞医药 236一盒
         医保乙类药。
注：此二方案为低剂量方案，比标准剂量依托泊苷的生物利用度更高，副作用更小。

        8.阿帕替尼是由恒瑞医药股份有限公司投资研制，拥有自主知识产权的小分子VEGFR酪氨酸激酶抑制剂PTK787的衍生化合物，化学名称为甲磺酸N-[4-(氰基环戊基) 苯基][2-[(4-吡啶甲基)氨基] (3-吡啶)]甲酰胺, 分子式为C25H27N5O3S，分子量为493.58（甲磺酸盐）。阿帕替尼在很低的浓度即能有效抑制VEGFR，较高浓度还能抑制PDGFR、c-Kit及c-Src等激酶。活性检测发现其与VEGFR的结合能力比PTK787强10余倍。阿帕替尼的作用部位是蛋白酪氨酸受体胞内ATP结合位点。
          甲磺酸阿帕替尼片250mg/片,初始剂量每日餐后服3片药物，剂量下调后，每日餐后服2片药物。每天850mg为最大耐受剂量（MTD）。建议年纪较轻的男性病人从750mg剂量开始，女性病人从500mg剂量开始。

         9.不可逆pan-HER酪氨酸酶抑制剂HM781-36B
HM781-36B是韩国韩美制药研发的不可逆pan-HER酪氨酸酶抑制剂，对吉非替尼或厄洛替尼耐药性EGFR L858R/T790M双突变细胞有强烈的抑制作用。
            推荐服用最低剂量是14mg（药粉量为15mg）每天一次，标准剂量是16mg（药粉量为17mg）每天一次，最大剂量18毫克（药粉量为19mg）每天一次。空腹或者饭后半小时服用。成盐酸盐形态后重量增加为1：1.06，16毫克剂量对应于17毫克实验用药粉。建议从最低剂量开始，一周后看耐受性调整剂量。

       10.INC280是Incyte公司研发的单靶点cMet抑制剂，专利卖给了诺华公司。INC280推荐初始联用剂量：250mg*2（1天二次，一次250mg），先服用7天，如果副作用不大，再加量到300mg*2。
胃溶胶囊，空腹服用。与其它药物错开2小时以上。
            INC280的半衰期是6.8小时，Cmax和AUC值与剂量成比例，服用10，20， 50和70毫克/天的剂量，在第15天时，对血液里磷酸化的c-Met水平抑制率分别为41.3％ ， 45.7 ％，67.5 ％和69％。INC280剂量为70毫克/天（1天一次）时，平均血药浓度超过IC90长达17小时。
主要的副作用：1-2级的轻度震颤，乏力，恶心，腹泻，消化不良，头痛，和兴奋，肝功能影响（谷草转氨酶和胆红素升高）；听力影响（400mg*2剂量组，可逆）。

药物光敏感性皮炎

药物光敏感性皮炎又称光敏性皮炎（Photosensitivitydermatitis），发疹前常有服药史。由于药物汇集于皮内，所服药物的本身或代谢物发生光动力学影响，一是形成抗原，在敏感体内产生效应的抗体；二是药品吸收光源后，将其能量传递至细胞而产生伤害，呈现延迟型变态反应。光敏性皮炎的病因虽尚不清楚，但至少须具备3个条件：过敏体质，尿液卟啉检查呈阳性；服用过有光敏感性药物；日晒（波长320nm～400nm）。
光敏性皮炎属于一种光毒作用，表现为日晒后色斑加重，早期以手足、颜面、口鼻出现皮损，临床表现有湿疹样皮疹、风团或紫癜性多型性皮疹，一般于服药后8小时左右发病。可有灼热、刺痒、刺痛、水肿、眼睑肿胀、口唇外翻，在颜面的突出部位如两颧、眉弓、鼻背可有淤斑、丘疹、水疱和血疱，若水疱破溃后会出现糜烂或溃疡，较深的溃疡愈合后留下色素沉着和瘢痕，数日或数周后可消失，少数病例出现丘疹性皮疹和荨麻疹，约25％发生光敏反应者出现指（趾）甲松动。
另外，食用菠菜、油菜、芥菜、雪菜、苋菜、马齿苋、芹菜、小白菜、刺儿菜等富含呋喃香豆素的蔬菜，也可引起光敏感性皮炎，称植物－日光敏感性皮炎。

2哪些药可致光毒性（光敏感性）
21喹诺酮类抗菌药
喹诺酮类抗菌药被吸收后，能使紫外线能量大部分在皮肤中释放，由光激发而致皮肤细胞损伤，表现有红斑、水肿、疼痛、脱屑、褪皮、皮疹、水疱和色素沉积，严重者可能灼伤。其中，以司帕沙星、氟罗沙星、克林沙星所致的反应最为严重。产生光毒性的原因，与阳光照射和患者自身的敏感性有关，药物氧化生成活性氧，激活皮肤成纤维细胞中蛋白激酶C和酪氨酸激酶，两种酶又激活环氧合酶，促使前列腺素合成，引起皮肤炎症。

22磺胺类抗菌药

药热多发生在服药后5日～10日；皮疹多发生在7日～9日，常伴有发热。皮疹有麻疹样疹、淤斑、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎；也有产生剥脱性皮炎致死者。严重皮炎常伴有其它器官病变，如肝炎和哮喘。磺胺类抗菌药也可引起光敏性皮炎。

23氯霉素类抗生素

服用氯霉素类抗生素后，偶尔可见有日光性皮炎、剥脱性皮炎、皮疹、血管神经性水肿及凝血酶原时间延长。

24四环素类抗生素

系由服药后药物汇集于皮肤真皮内层所致，表现为日晒斑加重，早期以手足、口鼻出现刺麻等异常感觉为主，继之在裸露部位出现红斑、皮肤色素沉着、偶见有大疱，数日或数周后消失，少数病例出现丘疹性皮疹和荨麻疹，约25％发生光敏反应者出现指（趾）甲松动。四环素类抗生素包括多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）、美他环素（佐本能）、地美环素（去甲金霉素），其中以后者最易发生光敏反应。

25原卟啉钠（保肝能）

在夏季服用原卟啉钠，可出现色素沉着、日光性皮炎，应避免暴晒和加服核黄素以减轻症状。

26甲氧沙林（敏白灵、制斑素）

甲氧沙林为植物中提取的色素形成剂，具有强烈的光敏活性，易被紫外线激活而产生光毒作用，再经紫外线照射，可在皮肤表面产生红斑，增加黑色素，并加速黑色素形成。

27抗肿瘤药

抗肿瘤药如柔红霉素、甲氨蝶呤、长春碱等对光较敏感，服用后易出现光敏感性皮炎。

28抗抑郁药和吩噻嗪类抗精神病药

包括氯丙嗪、丙氯拉嗪、奋乃静、三氟拉嗪、甲硫哒嗪、丙咪嗪、地昔帕明等。

29抗真菌药

包括灰黄霉素、酮康唑等。

210中药

包括沙参、白芷、白鲜皮、仙鹤草、前胡、防风、荆芥等。

3日光性、药物光敏感性皮炎的药物治疗

日晒后仅有红斑、水肿、瘙痒者，一般于2日～3日后可自行消退，或应用炉甘石洗剂、2.5％消炎痛溶液涂敷，1日3次～4次。若有渗出液、糜烂、结痂者，选用3％硼酸溶液或5％醋酸铝溶液冷、湿敷，1次15分钟，1日3次～4次，后涂敷40％氧化锌油、铝锌糊。

药物治疗宜对症选药。红斑丘疹型患者，可服赛庚啶，1次2mg，1日3次，连服3日后停药；局部外用氧化锌油和铝锌糊，同时与冷敷交替。湿疹糜烂型患者，除应用上述药外，可同时服氟美松，1次10mg，1日2次。痒疹苔癣型者，首选服用氯喹，1次125mg，1日3次，连服3周后改为1日1次，维持至秋末，并同时服用维生素B6，1次10mg，1日3次。

对日光敏感性较强的人，应避免烈日曝晒，外出和户外作业时宜配戴太阳帽、太阳镜，并于外出前15分钟涂敷防晒遮光剂，如5％二氧化肽膏、10％氧化锌膏、对氨基苯甲酸软膏、10％奎宁膏。

4治疗日光性、药物光敏感性皮炎药物的评价

41《国家非处方药目录》中的药物

《国家非处方药目录》收录的有抗组胺药如马来酸氯苯那敏、赛庚啶。另外，还有维生素B6及外用药炉甘石洗剂。

411赛庚啶：其H1受体拮抗作用较氯苯那敏、异丙嗪强，并具有轻度的抗5－羟色胺作用及抗胆碱作用，可减少炎症渗出，控制瘙痒。适用于过敏反应引起的各种疾病，如荨麻疹、过敏性和红斑丘疹型日光性皮炎。成人及12岁以上儿童1次2mg～4mg，1日2次～3次。

412维生素B6：本身有遮光作用，另在服用氯奎、宁奎时同服，可减轻不良反应。

413炉甘石洗剂：有吸着及干燥、保护皮肤和轻度收敛作用，能中和皮肤酸性分泌物，促进炎症的吸收并止痒。适用于急性瘙痒性皮肤病，如痱子、日光性皮炎、荨麻疹、湿疹和皮炎等。外用涂敷患部，1日2次～3次。

42处方药

421氯喹：为控制痒疹苔癣型多形性日光疹的首选药，有避光和抗炎作用，可使皮炎和皮肤损伤减轻。

422二氧化肽：耐光性极强，可吸收紫外线，用于日光性皮炎、日光性湿疹，并可防晒作为美白化妆品。

5治疗日光性、药物光敏感性皮炎药物的应用原则

赛庚啶所致的不良反应有嗜睡、口干、乏力、头晕、恶心等，可致过敏反应加重，用药期间不宜驾驶车辆、操作机械及高空作业等。青光眼、尿潴留和幽门梗阻患者禁用。年老体弱慎用。孕妇、哺乳期妇女避免使用。2岁以下儿童不推荐使用。

维生素B6对过敏者禁用。

氯喹对角膜和视网膜有损害，长期大量服用可致不可逆的视网膜损害，出现视力障碍（视觉模糊、调焦困难）、夜盲、暗点，对妊娠及哺乳期妇女慎用，有血液及肝病患者慎用。

对日光敏感体质者宜注意采取遮光措施（外出时避免强光照射、穿防护服、帽，涂敷防护膏）或变换给药时间（睡前服药）。

研究表明，部分蔬菜、水果含光敏物呋喃双香豆素（补骨脂素），可导致光敏性皮肤病的发生。这些蔬菜包括：香菜、芹菜、胡萝卜、萝卜叶、菠菜、小白菜、油菜、苋菜、马齿苋、马兰头、荠菜、芥菜、芥末、灰菜、紫云英、莴苣、红花草、茴香等，水果有无花果、酸橙等。泥螺体内含光敏物卟啉，食用后再暴露在阳光下，卟啉吸收光能可能引起皮肤晒伤反应称泥螺-日光性皮炎。有光敏性疾病的患者应尽量避免食用这些蔬菜、水果及泥螺。

光敏性药物和食物有哪些？    有些药服用后，在光照刺激下，可能引发人体过敏性反应，这类药物叫做光敏性药物。常见的光敏性药物有：抗生素的四环素、多西环素(强力霉素)；磺胺类的磺胺嘧啶；喹诺酮类的诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星等；抗真菌药如灰黄霉素；口服降糖药D-860；镇静药中的异丙嗪、氯丙嗪；利尿药如速尿、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等。一些含叶绿素高的蔬菜和野菜(灰菜、苦菜)都属于光敏性食物。常见光敏性食物有灰菜、紫云英、雪菜、莴苣、茴香、苋莱、荠菜、芹菜、萝卜叶、菠菜、养麦、香菜、红花草、油菜、芥菜、无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝等。除此之外，“光敏性海鲜”包括螺类、虾类、蟹类、蚌类等，同样含有光敏物质，也需留意。

憨豆精神拟定非小细胞肺癌(不含ALK阳性)轮换使用靶向药的方法）

前言：

    常接到具体如何轮换用药的询问，答不胜答，且冒误导他人之嫌的风险。现将我经历6年多用药得出的自认为有仿效价值的经验，整理成文，公诸于众，供病友和家属参考。请提相同或类似问题的咨询者细读该帖，赞成者可按方法而行，不完全赞同者可修改而行，不赞成者按别的方法而行，我将不再回答此类问题。

一、方法简述

    1、使用药物
    主要为4大类：
    ①EGFR抑制剂(易瑞沙、特罗凯、9291和帮助该类药实现目标的联合辅助药如4002、INC280、XL184、克唑替尼)。
    ②HER-2抑制剂(2992、299804、36B)。
    ③EGFR+VEGFR抑制剂(凡德他尼)。
    ④VEGFR抑制剂(阿西替尼、TIVO-1、1120等)。

    2、药物剂量
    ①易瑞沙：250~315毫克
    ②特罗凯：150毫克(非成品165毫克)
    ③9291：70毫克~100毫克
    ④2992：75毫克(或以上)，成品药60毫克(或以上)，299804或36B采用标准量。
    ⑤凡德他尼：300毫克
    ⑥阿西替尼：3.5毫克X2次~5毫克X2次；其他同类药采用标准量或标准量80%。
    ⑦4002、INC280、XL184、克唑替尼等采用标准量的50%。

    2、轮换周期
    轮换周期共5个月，其中①类药为2个月，其余②③④类药分别各1个月。

    3、禁忌
    ①禁忌中药、中成药、补药、保健品、胸腺肽、“生物治疗”。
    ②禁忌提前检查和轮换，每类药使用期至少3周才轮换下一类药。
    ③禁忌以非CEA的肿瘤标志物作判断疗效依据。
    ④禁忌中途随意停药，每次连续服药不少于6天，每次停药时间不多于2天。
    ⑤禁忌改变轮换次序。
    ⑥禁忌在肝功恶化(谷草或直接胆红素上限超标3倍时继续服用靶向药。
   
    4、适宜
    ①无论轮换到第几步，只要CEA敏感者(CEA曾正常值上限)的CEA降至正常值内，适宜停药空窗，保持每月一检的节奏，待CEA升高到正常上限的1.5倍时才接续服药，次序从停药时的下一步重新开始，譬如在第二步结束并检查后停药，则从第三步再开始服药。
    ②每一步CEA若上升50%以上，视为该步无效，下一循环到该步时，适宜换同类药，或放弃该步，而进入下一步。
    ③服用靶向药期间，适宜同期间因病情需要使用抗感染药、抗凝药、止痛药等。


二、实际操作

    1、初始用药(之前从未靶向药治疗)
     ①基因检测EGFR存在突变者，开始靶向药治疗首选易瑞沙或特罗凯。
     ②基因检测EGFR野生型者，首选特罗凯。
     ③无基因检测盲试者，女性且从不抽烟的首选易瑞沙；男姓曾抽烟的首选特罗凯。
     ④未开始靶向药治疗前已经检测出T790突变或cMET扩增(或高表达)者，可从易瑞沙或特罗凯联合相应的抗T790或抗cMET的药物开始。
   
    2、非初始用药(之前已经靶向药治疗数月或数年)
    ①易瑞沙或特罗凯已经明确耐药，且无T790或cMET检测资料的，首选2992，即从一个循环的第二步开始， 使用2992一个月后转为第三步和第四步。
    ②易瑞沙或特罗凯和2992已经耐药，并且刚用完2992的，从循环的第四步即阿西替尼一类药开始。   
    ③刚用完阿西替尼一类药，从循环第一步开始，采用联合用药方法，如易瑞沙(或特罗凯)+4002，或+INC280，或+克唑替尼，或+XL184；也可直接以9291开始。
    ④如果已经有了T790或cMET阳性检测结果，则从易瑞沙(或特罗凯)+4002，或从9291开始；或易瑞沙(或特罗凯)+INC280，或易瑞沙(或特罗凯)+XL184，或易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼开始。   

    3、具体行动
    ①第一步：打击EGFR。
     易瑞沙或特罗凯，每天口服1次，服药前检查CEA，连续服用30天后检查CEA(CEA不敏感者除外)；第一个30天如果有效(CEA升幅10%以内或持平或下降)，继续用原药服用第二个30天；如果第一个30天无效(CEA升幅超过10%，或肿瘤增大或增多，或症状加重肿瘤引起的病情加重)在第二个30天时改为2992。
    易瑞沙(或特罗凯)、易瑞沙(或特罗凯)+4002、易瑞沙(或特罗凯)+INC280、易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼、易瑞沙(或特罗凯)+XL184、9291，均视为打击EGFR用药；凡联合用药，必须两药同一时间下肚。如果已经检测到存在cMET突变或扩增或高表达，可第一步开始就易瑞沙(或特罗凯)+INC280(或克唑替尼或XL184)。
     第一步即使很有效，也最好只吃2个月，顶多不超过3个月。

    ②第二步：打击HER-2。
     无论第一步走得如何，都应及时改走第二步，改用2992(必须75毫克或以上，如果用成品药，必须60毫克，即1片+半片；也可用足量299804或36B。这步用时30天。

    ③第三步：打击EGFR+VEGFR。
     无论第二步走得如何，都应及时改走第三步，改用凡德他尼(必须300毫克)，用时30天。

    ④第四步：打击VEGFR。
    无论第三步走得如何，都应及时改走第四步，改用阿西替尼(4~5毫克X2次，相隔12小时)，或TIVO-1(1.3~1.5毫克)，或其他包含VEGFR1~3靶点的同类药。

    ⑤第一个循环结束后，评价四步的疗效，如某种药或某组合完全无效(CEA升幅达50%以上)，在第二个循环时可改组(不应舍弃EGFR抑制剂)。如易瑞沙(或特罗凯)联合4002或INC280或XL184或克唑替尼完全无效时，可改为易瑞沙(或特罗凯)联合120；如9291效果不良，但不见得完全无效，可增9291剂量。

    ⑥一个循环里的四步次序不可变更，譬如不可第二步后又接着回到第一步(用易瑞沙或特罗凯紧接2992)；也不可从第二步跳到第四步(用阿西替尼紧接2992)，但已经明确第三步完全无效，CEA暴升超过50%的，则除外。

    ⑦预防监测各种并发症，保持良好的稳定的体质状态，是连续使用轮换循环法的保证，任何一次中途脱轨都带来重新接续循环的困难。

    ⑧当4步里有2步或3步无效时，应放弃此方法。
憨豆精神
http://blog.sina.com.cn/u/5306366644

转自美梦成真：
Sunitinib/舒尼替尼/索坦/Sutent

主要靶点：cKIT、VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、FLT3、MEK、Ret

50mg每天，每天一次，空腹，副作用无法耐受可减量到37.5mg，吃四周停二周。

摘自黄金昶 ｛肿瘤专科二十年心得｝培美曲塞是目前治疗胸膜间皮瘤最有效的药物，但有效率还不到50%。到底培美曲塞对哪此胸膜间皮瘤有效？笔者认为胸膜间皮瘤位在外周胸膜者效果好，而在纵膈部位见肿瘤效果很差。在纵膈部位有占位者可用培美曲塞加长春瑞滨，或单用长春瑞滨、EP方案；同时观察到舒尼替尼对位近纵膈的胸膜间皮瘤有效，因为肿瘤位近纵膈偏热，故应用寒药舒尼替尼有效，且起效甚快，但应用时间不宜过长。培美曲塞既治疗肺腺癌又治疗胸膜间皮瘤，是因为肺腺癌位近外周且容易胸膜转移，性质与胸膜间皮瘤一样性质属寒。那么，性质偏热的吉西他滨、伊立替康治疗胸膜间皮瘤也应该有效。


论说靶向药(之十九)重磅炸弹——索坦
憨豆精神
    索坦的靶点之多仅次于多吉美，在靶向药中它算是重武器，副作用之巨大甚至超过多吉美，最显著的是对血象的破坏：只需吃上三周，血象便被打得七零八落一遍狼籍，白细胞或血小板或两者同时掉到地板。此外，手足综合症与多吉美引起的不分上下；脸黄、浮肿、低甲、味觉丧失……每款都不会轻描淡写，让人深切体会到抗肿瘤的艰辛。    索坦在劣迹斑斑的同时，却时常会有优异的表现。肝癌病人吃多吉美或无效或先有效很快又无效之后，用上索坦大多会如愿以偿，或病灶明显缩小，或AFP大幅下降，或肝功漂亮，让人看到光明，不由得松一口气。如果能吃上两个月三个月……无限个月，肝癌、肾癌、肺癌或其他癌的病人就没理由不乐观。    然而，极少人能把索坦吃得长久，地板水平的白细胞和血小板就让人不得不停药，若硬吃下去，只有两个结果：严重感染或出血，这都是要命的，这些年因吃索坦最后招致无法抵抗的感染而失败的例子实在不少。    更多的肝癌病人吃索坦虽然没得感染，却很快耐药失效。事实上不是只索坦容易耐药失效，绝大多数的肝癌病人使用抑制VEGF一类的靶向药的有效时间都很短，甚至不足一个月，病情就急速反扑进展，换药也来不及，况且换上新药也抵挡不了，究竟这类靶向药于肝癌为何如此叫人失望，目前无法得知，科学家们也没说一二。    肾癌使用索坦的情况似乎稍好些，稳定病情的时间似乎稍长，因为肾癌的病情没指标可看，是不是真的稳定，也未可知。然而即使真的稳定，我也认为不宜把索坦吃上一年两年，因为即使不耐药，人也被索坦折磨得够呛，低甲或感染会时常陪伴，叫人度日如年。能换换药，总是有益的。    值得一提的是，索坦正作用常会滞后表现，有时滞后长达两三周，因此，使用索坦的病人不可心急，抱要求立竿见影的心态常会发生判断的错误，吃两三周索坦仍不见动静，不等于它如同面粉，说不定再过两三周才有让你惊喜的表现。索坦的副作用也如此，也要慢三拍。    还有一种现象需注意，就是停索坦后立即全身浮肿，以头脸的浮肿为甚，有的肿得连眼睛也睁不开，这时如果再吃索坦，可能会立即消肿，但再停药，浮肿又回来，延续很久。我想可能是索坦特性使然，无论什么版本的索坦，都由1份舒尼替尼和4份甘露醇构成，舒尼替尼可以引起浮肿，而甘露醇可以脱水消肿，当停索坦后，引起浮肿的舒尼替尼仍以一定的浓度在体内存留，而不能在体内积蓄的甘露醇的来源却切断了，于是浮肿便立刻发生。我想，如果停索坦后再吃一周或两周没有舒尼替尼的“索坦胶囊”——即只吃原量的甘露醇，就有可能避免停索坦后出现的浮肿。

靶向药副作用综述（一）~（九）
憨豆精神
索坦
1、手足综合症    症状远比服索拉非尼时轻，且为一过性脚痛数天；手指没症状。
2、升高转氨酶   轻度升高谷草和谷丙转氨酶，比服索拉非尼时升幅小。
3、影响血象    非常明显地降低白细胞和血小板。
4、血脂升高    总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升幅较大。
5、血压升高    服药期间血压持续于高位。
6、脸黄    为药物所染，无碍，只影响美容，呈重病虚弱样。
7、尿黄    为药物所染，黄绿色，无碍。   
特别说明：远比服索拉非尼好受；但对血象、血压、血脂的影响远比服索拉非尼大。
  每天饭后刷牙并用“复方氯己定含漱”(药店有售)液含漱5~10分钟，可缓解口腔溃疡。如无腹胀、脚肿、尿少等症状仅是脸肿，便不是体内水分过多排不出，不必处理。
  每天饭后刷牙并用“复方氯己定含漱”(药店有售)液含漱5~10分钟，可缓解口腔溃疡。如无腹胀、脚肿、尿少等症状仅是脸肿，便不是体内水分过多排不出，不必处理。
胃难受，就吃保和丸；脸肿，就熬赤小豆鲫鱼汤吃。
索坦会造成表皮黄，只要胆红素不高没事。
应用舒尼替尼治疗2周，停药1周方案的耐受性优于应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的方案，前一方案的治疗持续时间较长，患者的总生存期也较长。