罕见突变EGFR18脑膜转/奥西阿法耐药，用药求推荐

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2020.7.12日在永州市中心医院发现颅内占位：
（一）头部核磁共振：多发颅内占位，考虑转移瘤。
大者：39mmx30mm,较大者：22mmx18mm,其余均比较小，不便做测量。

（二）胸部、盆腔、下腹部、上腹部ct平扫
1.支气管疾患左肺炎症(纵膈未见明显肿大淋巴结,未见明显胸水征)
2.胆囊结石？余肝胰脾肾及盆腔ct平扫未见明显异常

7.23号湘雅医院入院，到神级外科准备做手术切除最大的脑肿瘤。
（一）7.25号 ct肺部（肺及纵膈）平扫
1.双肺少许炎症2.双侧胸腔少量积液，心包少量积液
3.左肺门、纵膈多发性肿大淋巴结（短径24mm）

（二）7.25号 ct颅脑平扫三维成像
双侧额颞叶、右侧顶叶可见多发结节状、团块状密度增高影，较大者位于左侧颞，大者约42mmx37mm，ct值约45HU，边缘可见片状水肿带，右侧脑室前角稍受压。右侧半脑似可见类似病灶。脑沟、脑裂无增宽、加深，中线结构居中。

7.27号头部开颅手术，切除左侧颞大者脑肿瘤。

7.31号病理报告确诊：转移性乳头状腺癌，结合免疫组化，考虑肺来源。
免疫组化：TTF-1（＋），NapsinA（＋），ki67（约30%＋），ER（少数＋）

8.5号骨扫描
1.左侧额、颞骨术区骨质代谢增高：考虑术后改变可能
2.左肩胛骨外侧缘局部、左侧骼骨骨质代谢稍增高，性质待定

8.6号彩超肝胆脾胰+门禁脉系+双肾输尿管膀胱（前列腺）+腹腔、腹膜后淋巴结+双侧肾上腺
1.胆囊息肉样病变、胆囊多发结石，胆囊炎
2.右肾实质性结节:错构瘤？
3.右肾囊肿（6mm高回声结节，未见明显血流信号）
4.腹主动脉旁多发淋巴结肿大，较大者：49mmx26mm

8.6号：彩超颈部双侧、左侧上窝、锁骨下、腋下、腹沟股（淋巴结/肿块）
左侧锁骨上窝淋巴结肿大，有一20mmx10mm结节，有包膜，内部呈低回声，光点粗，分布欠均匀。CDFI：结节内探及少许血流信号

8.7号基因检测结果：EGFR基因突变检测 Exon-18 G719X 突变（测10基因）

8.9号口服奥西替尼每天一粒80mg 上午十点用药

8.10号 PD-L1检测：PD-L1蛋白：TPS 10% CPS 20
9.16号吃奥西替尼第一次复查
1.肺部淋巴结肿大
2.头部基本无变化

医生考虑奥西替尼效果不好或无效
该阶段用药病人体感无变化，生活如常人。
经湘雅医院MDT联合会诊决定换药阿法替尼40mg/天（单药）

2020.9.30-2021.5.9 阿法替尼40mg/天

10.28号第二次复查（吃阿法替尼28天/湘雅医院复查）
（一）.胸部增强ct：1.原左下肺背段斜裂旁结节灶较前缩小。2.双下肺、右中肺内侧段左肺下舌段斑片、条索灶较前吸收减少。3.左侧肺门、纵隔内淋巴结部分较前稍缩小。4.心包少量积液基本吸收，双侧胸腔少许积液较前吸收减少。5.甲状腺改变，请结合甲状腺超声。余况基本同前。
（二）头部增强MRI：1."左侧颞叶占位切除术后"改变。2.额颞岛叶、左侧基底节区、双侧小脑半球多发异常信号灶同前。

12.8号第三次复查（阿法替尼用药71天）
（一）胸部增强ct:1可测量靶病灶（肿瘤病灶):稳定。2可测量靶病灶（初诊纵隔窗短径大于1cm的淋巴结):稳定。3可测量靶病灶（转移灶）:存在。4非靶病灶（胸水）:基本吸收。5双肺多发微小结节灶，可能为良性结节。6甲状腺改变同前，请结合甲状腺超声。7胆囊多发结石，胆囊炎。8右肾结节灶，性质待定:血管平滑肌脂肪瘤?必要时MRI。9右肾囊肿。余况基本同前。
（二）头部增强核磁MRI：
1.“左侧颞叶占位切除术后"改变。2.双侧额颞岛叶、左侧基底节区、双侧小脑半球多发异常信号灶较前稍增多，部分较前增大。

20.12.14 第一次伽马刀
20.12.30 第二次伽马刀
21.1.19 第三次伽马刀

21.1.26 第一次打贝伐 4支安维汀
21.2.15 第二次打贝伐 4支安维汀

2020.12.14-2021.4.12期间
（一）胸部增强ct:1可测量靶病灶（肿瘤病灶):稳定。2可测量靶病灶（初诊纵隔窗短径大于1cm的淋巴结):稳定。3可测量靶病灶（转移灶）:存在。4非靶病灶（胸水）:无。5双肺多发微小结节灶，可能为良性结节。
（二）头部增强核磁MRI：复查期间个别肿瘤有增大，但总体稳定，部分缩小。故结合贝伐单抗2次，加三次伽马刀。治疗后肿瘤基本稳定。
21.5.12 复查（一）胸部ct稳定（二）头部核磁共振确诊脑膜转
21.5.13-21.6.20 奥西替尼双倍 160mg/天
21.6.02 培美曲塞鞘住 10mg
21.6.17复查：（一）胸部ct稳定（二）头部核磁共振显示脑膜较前强化明显，脑实质肿瘤个别较增大，部分稳定，部分缩小。
21.6.21 培美曲塞鞘住 50mg
21.6.21 改药达克替尼 30mg/天
21.7.29 培美曲塞鞘住 10mg
21.8.02 培美曲塞鞘住 10mg
21.7.26-21.8.6 全脑放疗30Gy 分10次做完
21,8.24复查，因病人在使用呼吸机，无法做头部mri，故只能做ct增强。肺部病灶稳定，原右侧小脑大片密度灶明显减少、模糊欠清，余脑内多发低密度灶及部分余况基本同前。

目前病人的肺部感染已控制，但在做完全脑放疗后，全身肌无力。病人神志清醒，手尚可动，脚无力不能动。还在用呼吸机。达克替尼目前效果不好，且此情况目前也不可能再鞘注，请问大家有没有靶向药推荐？

已用过奥西替尼双倍（无效）
阿法替尼耐药，目前30mg达克替尼维持。肺部病灶一直稳定。

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