陆舜教授解惑：关于泰瑞沙（AZD9291），你最想知道的

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本帖最后由与癌共舞小助手于 2018-3-22 21:17 编辑

陆舜教授解惑：关于泰瑞沙（AZD9291），你最想知道的

5月13-14日的泰瑞沙慈善项目启动活动，让我们有幸向医学大咖面对面咨询困扰已久的用药问题。与癌共舞争分夺秒，为广大肺癌患友整理出陆舜教授在医学专场中回答各方问题的实录。有多刷新你对泰瑞沙（AZD9291）的认知，读过就知道…………

一
问：易瑞沙在治疗后平均十个月到一年左右会出现耐药，那么早期服用泰瑞沙的患者中，平均能服用多长时间呢，有没有这方面的困扰？

陆舜教授：早期服用泰瑞沙的患者，耐药期也差不多在一年多左右。当然，任何药物都会有耐药性，我们看到AURA 3临床研究当中，泰瑞沙的耐药期实际也是大约十个月以后。泰瑞沙作为二线治疗，也就是说易瑞沙治疗后发生耐药的病人再吃泰瑞沙，差不多十个月后可能会再进展。换句话说，两个药加起来就是大约二十个月。但是，将来泰瑞沙用于初治的病人，就是没用过易瑞沙的病人，能维持多长时间，我们还等着另外一个研究来解答，现在结果还没出来。

二* M8 Y) N% h0 J, H6 G. @9 a4 o" N
问：这个耐药的比例是多少呢？

陆舜教授：我们讲的是一个中位时间，参考的是一百个人当中，第五十、五十一个人是什么时候出现耐药，目前数据来看大约是10.1个月。

三
问：很多人在没有上市之前就尝试了非正版粉，但是很多病人用的时候自己用量掌握得不好，新药上市之后的情况会有所改变吗？您有没有接触过这样的患者？这些病人会有什么风险？

陆舜教授：非正版粉不是药，中国病人确实有一部分人在用非正版。这当中有巨大的风险，因为这一类粉剂是化学品，不是药品，所以它的纯度会有问题，表现的毒性会很高，比正规的药品高，另外剂量也不容易掌握。对这一部分患者，我们不建议这么做，我们鼓励大家去服用真正的药品而不是自己做化学家来合成药物。作为医生，我们希望能通过多方的努力，把药品控制在合理的价格。

四
问：现在泰瑞沙是第三代的靶向药物，很多患者在问第四代药会是什么？

陆舜教授：第四代药物说是已经发现一个，但现在还没有药品名称，只是一个代号。所谓的第四代药物是针对泰瑞沙耐药后出现797S突变的情况，就此研发了一个新的化合物，现在还不能称作药物，只是一个化合物，在临床前试验当中，显示了一定的效果。但是这个只是刚刚起步，现在还没有一个成药，只是找到一些化合物。如果泰瑞沙治疗失败，目前的标准方法就是回到化疗。

五
问：如果三代的药失败之后，您刚才说决定用化疗，这个化疗可以再延续多长时间呢？

陆舜教授：参考美国的情况，美国人群中EGFR突变的人群，中位生存已经活到了4.3年，这个过程里面就包括了从一代易瑞沙，到三代泰瑞沙，以及后续化疗等方案的贡献。当然未来可能还包括免疫治疗，很多免疫治疗方案在美国FDA已经批准了，中国CFDA在做临床试验。目前来看肺癌的中位生存期，我觉得距离突破五年已经不会太遥远了。/size]

六
问：刚才很多专家在讲基因检测，靶向药物和耐药后治疗的选择都需要基因检测，基因检测现在在中国医院的普及率怎么样？

陆舜教授：实际上基因检测有两个大的平台，一个平台是所谓PCR平台，基本上中国大医院都有这个平台，医院能做。第二是二代测序平台，有些商业公司在做。为什么有时候送检率比较低，有两个原因，第一，原来我们没有泰瑞沙，就是说药没有，病人为什么要多做一次活检？我们看到第一代TKI的情况也是这样。日本有一个数据，日本医保报销前，日本的检测率只有30%，一批准可以报销，送检率马上到了80%，因为你检测了可以报销。中国的情况也一样，因为存在药物可及性的问题，所以送检率低跟药物可及性有关系，没有药的时候，病人当然不会做检测，除非一部分人做入组研究，不然大部分病人觉得没必要检测。

我们希望以后也能拿一个数字出来分享给媒体朋友，比如易瑞沙在报销前、报销后的送检率是不是一样；泰瑞沙上市以后，耐药的病人有多少送检，和以前相比多了多少，这个数据可能要给我们大概半年到一年时间，明年如果有机会，把这个具体数字拿出来，我相信数字的说服力比较大，能说明药物可及性的影响。

七
问：基因检测是整个病程过程中要多次做，还是病人需要换药才需要做？

陆舜教授：这个问题问得很好，这是两个层面，研究层面最好是动态观察，我们来观察什么时候耐药会出现。但是从临床实践来讲，更多的是耐药以后再做。这是两个层面都会存在的，动态实时的活检的观察，这很多时候是作为研究来做，但是作为临床实践，更多的是出现了耐药以后再做检查，这是两个概念。

八
问：发现基因突变到研制出相应的靶向药物，周期大概是多长时间？今后会不会有一个缩短？

陆舜教授：已经很长了，我这么说吧，我们知道EGFR这个靶点的故事，其实在上个世纪60年代就知道了，但是我们只知道有这个“靶”，但是它的Bio mark(生物标志物)不知道。易瑞沙最初上市的时候，我们只知道这个药里面有一部分人有效，是后来才知道，具体针对的位点。现在泰瑞沙的研发周期已经缩短了，只有两三年就批了，已经非常快了，可谓今非昔比。以前批准了，只知道有人有效、有人没效，位点明不明确是不要紧的。后来才能知道，哪些人有效果是和突变有关的。现在已经越来越精准了。

九
问：泰瑞沙这样的药如果想要进医保，不管是国家级还是省级医保，您觉得哪些因素是需要考量的？在医保的价格上，有哪些别的考量因素？

陆舜教授：首先，我是医生，我不能代表政府表态相关部门怎么考量。但是我们参考英国的报销标准：它评估这个药最终能不能进入英国医保是参考成本效应比，所谓成本效应比是要跟现有的标准治疗来比。我相信现在在这个标准当中，价格仍然是非常重要的因素。

从公司的角度来讲，因为新药研发费用很大，所以一开始定价可能比较高，但是药价降低可以是以价换量。这个里面中国政府要考量的或者作为医保部门要考量的就是经济费用（医保费用）能否承担得了这一类药。中国目前仍然是一个发展中国家，未来十年内我们都做不到出一个新药就进医保，我们做不到美国这样批一个新药就进医保的程度，而是一定有一个过程。泰瑞沙的效果是毋庸置疑的，而价格和医保未来也会是一个非常重要的因素。

十
6 m- P# S8 m3 U, Q9 l9 O问：通过动态检测，泰瑞沙耐药以后进行化疗的患者，他如果过一段时间再复敏，又出现了T790M突变，是不是可以再次用这个泰瑞沙？

陆舜教授：你这个问题问得很好，我们确实有耐药以后经过化疗，过了一段时间回靶向治疗再次有效的患者。我相信这一点泰瑞沙也是会存在的，只是它的效果可能不如还没有出现过耐药的。

十一
记者：免疫治疗和靶向治疗两种方案，这两种治疗一般不会交替使用的吗？

陆舜教授：很少，但是在标准治疗都失败的时候，可能会是一种尝试和选择。

十二
问：我们知道靶向药物能够提高患者的生存质量，让患者获得更高质量的生存。但并不是所有患者都适合靶向药物治疗，不适合靶向治疗的患者只能接受化疗，未来这些患者也会有新的方案吗？

陆舜教授：实际上，T790M突变只是耐药的一种机制，肿瘤耐药还有其他机制，针对其他机制的药物研发也从来没有停止过，这些药物的研发也都在做，只是现在还没到批准阶段。

十三
问：面临耐药问题的，除了不断地研发新药解决这个耐药问题，有没有一个比较根本的治疗方法？

陆舜教授：你讲到一个哲学问题，所谓道高一尺魔高一丈，人类希望把癌症治好，希望把癌症干掉，达到长生不老。但是，癌症也是你身上的一部分，它也要长生不老，这就是道高一尺魔高一丈的哲学基础。有一句叫做If you want to beat cancer, you must think like cancer. 这就是说肿瘤和细菌不一样，细菌我们称之为foreign body，就是说细菌是由外界传染的，不是人与生俱来的，所以你就可以把它干掉，用抗菌素把细菌杀灭。但是，肿瘤是你自己身上长出来的，是你的细胞产生的变异，它99.9%的成分跟你一样，只有那个0.1%的成分不一样，你要把它干掉的时候，也是在和自己对抗，它要活命、要不断地进化，所以从这个道理上，人是不可能长生不老的。

从哲学上来讲。所以我们在跟癌症斗争过程当中，我们只是阶段性胜利，我们为什么会得癌症？人类越来越长寿，癌症也会越来越多。当人的平均寿命只有50岁的时候，我们还来不及得癌，肺结核这些疾病就把人病死了。癌症从哲学意义上来讲，是不可能把它彻底消灭的，但是你能通过越来越低毒性的药物，实现长期控制。所以我们现在肿瘤的治疗应该用低毒的药，像泰瑞沙这种毒性很低的，可以长期地用，一个药没效，再换一个药。所以我们的逻辑是这样，一个药如果管一年，十个药就管十年，使肿瘤、肺癌成为慢性病，这是有可能的。

我是内科医生，你告诉我内科医生看好什么病？除了天花以外，没有一个病——像感冒，是你自己痊愈的。所以我们用的词叫“控制”，但是我们要使它的毒性降低，这个药是没有毒性的，像高血压、糖尿病，糖尿病终身的，为什么我们一定要把癌干掉？如果癌像糖尿病一样，可以让大家长期带病生存，而不要你命或者三十年以后才要你命，你就不怕了。我们通过不断有新药推出，使肺癌的生存期从最初八个月到十个月，现在到四点几年，如果我们再达到八点几年的话，也许你就不那么紧张了。

2000年左右，美国有25个美国国家科学院院士曾经写过一个文章给美国国会，因为美国尼克松访华前一天，他签署了美国抗癌症法，当时美国有四大工程，一个是阿波罗登月工程，一个南极工程，一个海洋工程，还有一个就是癌症工程，结果其他三个工程都成功了，但癌症工程，美国拿到的国家数据十年它的五年生存率提高一个百分点，所以美国的政客就质询美国NIH（美国卫生部），认为他们在浪费纳税人的钱，所以25个院士就写了一个报告给美国的国会，反思美国抗肿瘤的策略。原来所谓的一定要把癌症干掉，从手术到高剂量的放疗到细胞毒，不行就骨髓移植，到了后来我们认识到肿瘤是你自己生出来的，你把它彻底消灭的话，人也被消灭了，同归于尽。所以后来才会开始探索，我们能不能用一些低毒药物，能够把它控制住，而不是追求治愈，这就成为现在肿瘤的治疗策略。

事实上，我们会看到很多癌症病人是被治死的，因为他不停地要治疗，而细胞毒的药物累积的毒性越来越多，最后是药物毒性而不是癌症要了他的命。所以我们现在的策略，如果我们能够找到一些低毒性的药物，来进行控制。泰瑞沙是很典型的，这一类药物毒性比较低，虽然你们觉得我只管十个月就进展了，但这个已经很了不起，一个药管十个月，十个药就管一百个月，一百个月对于晚期转移性肺癌来讲是革命性的，我们现在找到两三个药就已经达到四点几年的生存了。

十四* g. r; o* z/ C8 ]: P4 x
问：作为患者来说，怎么知道是否耐药？是通过定期医院提供的检查结果告诉他耐药了，还是自己也能发现一些症状呢？

陆舜教授：这个问题问得很好。所谓耐药就是没效，实际说有三个层面来讲，第一个层面就是患者可能有症状，或者症状加重，这是患者层面最主观的观察。而这点对医生来讲我是最关心的，我始终认为要病人舒服，才是最重要的。第二，现在癌症病人定期要做随访检查，我们用CT或者影像学，判断是否发生进展了。现在有一个争议是耐药了就要换新的药，但是有一个进展，比如说血里面检测，有可能出现ct DNA找到T790M，但是影像学的结果看，肿瘤还没有变大，就是说基因突变的发生，会早于影像学发现变化。对于这部分病人当中，到底要先用换药还是继续用，这还需要临床实验来解答。

十五
, |6 m T; a* z+ ]9 E记者：市面上可能会出现一些仿制药，价格可能跟泰瑞沙差别很大，会不会影响到患者用药？

陆舜教授：第一，泰瑞沙还不存在仿制药。现在国家尊重知识产权，泰瑞沙现在仍然在专利期，但是中国确实有所谓的自己的第三代药物，有在研发，但是它不是泰瑞沙的仿制药。仿制药跟这个完全不一样的概念，这一点媒体应该很负责任地去写，中国这一类药不是仿制药。到现在泰瑞沙还没有一个仿制药，中国是个大国，专利期内的药物不能做仿制，要专利期以后才可以做仿制药。