典型PD1单药老年患者病例分享

李某，男性，73岁,吸烟40余年。
( M+ t+ a, i" z6 d% D# v主诉：呼吸困难伴干咳一周
* O1 ]. n9 _5 `查CT：右肺中叶、左肺下叶、右肺门占位
0 N; Q6 d  e7 r1 d# i当时思考：有长期吸烟病史，肺门附近占位、肺鳞癌可能大。患者高龄，有穿刺风险无法顺利取得病理，征求主任意见：这么多病灶不排除颈部淋巴结转移，复查超声果然左锁上有一个高度怀疑恶性的淋巴结，对这个淋巴结穿刺活检风险就小多了，收入院穿刺准备。

% j( t5 h! @  m: k! K+ l( s; T4 k$ ]* o穿刺前查PETCT进一步确证为恶性，未发现其他远处转移，SUV平均＞30，考虑低分化高度恶性疯长的肿瘤。
半个月后穿刺病理：果然是低分化鳞癌，同时做了基因检测

很幸运PD-l1:70:%  TMB：30.65 /Mb brac1基因突变
' \) ~/ W$ ]# I) X$ a- X+ b  u- QKEYNOTE-024主要研究终点：帕博利珠单抗单药治疗组的PFS优于化疗组，建议患者单药K药治疗。
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2 N; F5 Z2 A) w8 Q8 J/ |患者鳞癌不能享受腺癌的赠药政策，充分沟通后因为身体瘦小，选择了信迪利单抗100mg的单药治疗方案。
按照经验：老年，肿瘤负荷大，身体不好的患者用PD1治疗效果差、副反应大，容易超进展，但是这个患者的基因检测特别适合免疫治疗，所以充分沟通，家里人不打算化疗，选择相信检测结果，行单药免疫治疗。
6 ^0 [7 k6 l9 b, X: f下药前再次复查CT：肿瘤明显进展，咳嗽加重，乏力加重！
结果用药5天后电话随访：患者咳嗽消失，食欲恢复，直接变成了正常人！！！
, n) k) l) }' f因为高龄，肿瘤分化差，还是给的半量免疫治疗，担心超进展和不良反应。我没有选择9周一复查，而是3周复查一次。

% j! C0 |; Y" E- d' }3周后复查、9周后复查左肺下叶肿瘤明显缩小，超声查锁骨上淋巴结也明显缩小，其余病灶略缩小。期间没有出现任何不良反应。患者说得了这么大的病这么重结果糟的罪比感冒还轻！
下一步的治疗问题我在学术交流会提出了几个问题，省内专家们给出了解答
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  i! J0 G' ~9 X* m# J1是否改成200mg足量应用？：其他医院发生过老年患者200mg出现严重不良反应的情况，目前有效，无不良反应维持当前剂量。
* y* r( e5 s9 ~) w2免疫治疗的疗程：1-2年
" H5 l* E: n/ E+ d0 p  h. N" ]3brac突变是否有意义？乳腺癌数据有这个突变对顺铂和紫杉醇化疗疗效好，肺癌brac突变没有相关数据，可作为备选靶向方案（我在论坛里见过2个brac的肺癌患者口服靶向药有效，确实可以尝试）。该患者单药疗效好，不建议加化疗药了。
. i2 r* L3 t& E# S' g( f- g9 O+ I" Y4是否局部治疗：局部治疗可以增加PD1疗效，但是放疗可能增加肺炎发生率，不建议该患者应用。
; A, |: M+ E2 q  o8 c# @) G4 X4 Y 这是PD1的不良反应发生时间的统计，患者9周还没出现不良反应，真的很幸运

这个患者很不幸，刚发现就是疯长的晚期低分化肿瘤，也很幸运，穿刺过程不遭罪，基因检测推荐了进口的K药，没想到用价格更实惠的国产免疫药半量使用依然效果如此出色，还没有出现任何不良反应，时代进步，科技发展，未来的治疗手段会更丰富。

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免疫治疗确实不错，但是好多人都用不起，特别是o药和k药

jar367 发表于 2019-10-14 20:34
6 _; ~5 w4 c9 Q9 e0 j) N7 i0 k$ p1 @免疫治疗确实不错，但是好多人都用不起，特别是o药和k药

  _' ?% H4 F, Z' ~# H6 y6 l我用的几个都是国产的，目前看效果还都不错

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临床医生的这种病历分享，对于我们草根来说，太珍贵了，而且还附带了临床分析，本版置顶一周

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信迪力跟拓益的差别在哪里？一定要表达高才好用吗？
; Q" I: |2 V# @" h# V3 }
如果担心超进展，减量有效？
8 Q# c; L0 b3 k: M  e, l
$ v/ S1 n9 g+ [0 W! q% u最后患者的耐药出现没？

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松鼠 发表于 2019-10-15 00:21
/ |6 J, S* C5 T3 H信迪力跟拓益的差别在哪里？一定要表达高才好用吗？

" |6 l3 k9 Q& F& A1 V如果担心超进展，减量有效？
6 ]* {# s2 t) J* }! t- Y( _6 e
, r1 \6 f5 b( U0 r最后患者的耐药出现没？

3 B% L* g" V8 o8 Q患者目前没有耐药，信达是3周一次，拓益是说明书2周一次但是除了黑色素瘤剩下的都是3周一次用药，具体差别不太清楚，我都是根据患者体重，轻的用信达一支，重的用拓益

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申医生 发表于 2019-10-14 21:35
* v& R. ^) T, A; e我用的几个都是国产的，目前看效果还都不错

" }; H6 W. [- U" e: i/ N6 d国产的o药和k药价格是多少呢？

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申医生 发表于 2019-10-15 06:37
患者目前没有耐药，信达是3周一次，拓益是说明书2周一次但是除了黑色素瘤剩下的都是3周一次用药，具体差 ...

3 }; Z# w( s. G* K' t# `有个说法，新药上市要经过双十，10亿美金，10年研发与临床，但拓益只27月就上市，有些担心这些国产PD1跟OK药的差别，虽然看CR、缓解率似乎差不多，但我们这些非专业人士真搞不懂差别

万一，如果拓益、信迪利耐药了，是不是也没机会换OK？
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1 X, j5 P3 \, \; A; \8 D另外，您例子中的病人体重多少呢?

我的理解是国产的pd1都是进口药的生物类似物.作用机制希望，作用位点不同，临床数据不如早上市的进口药多，家庭条件好，首选进口的，条件一般的用国产的也不是不可以。我听说过论坛里有2个病友o药无效换k有效的情况。

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