NSCLC脑转移瘤的治疗

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本帖最后由 keenman 于 2016-7-26 16:10 编辑

NSCLC脑转移瘤的治疗
老马希望树

NSCLC脑转移瘤的治疗

肺癌是最常见的脑转移来源，约占脑转移瘤的 50%。NSCLC患者10%在就诊时发现脑转移，20-40%在治疗中脑转移，70%的脑转移为多发病灶，9-14%是无症状脑转移。80% 的脑转移发生在大脑半球，大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。

脑转移临床表现

（1）头痛：此为最常见的症状，性质多较剧烈，常在清晨发作，有时在睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
（2）呕吐：由于颅内压力的增高，出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状。

（3）视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。
（4）精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、优郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
（5）单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。

（6）幻嗅：颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。

（7）偏瘫或踉跄步态:小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。
（8）耳鸣、耳聋：此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到。该表现多是听神经瘤的先兆。

脑转移诊断方法

最佳诊断方法是增强核磁共振（MRI），当患者不宜MRI检查时（装有心脏起博器等），可用增强CT检查，CT对脑转移的分辨率低于MRI。患者应每 2-3 月复查 MRI，1 年后根据临床情况决定。单纯行手术或立体定向放疗的患者应每 2月随访 1 次。

脑转移的预后评估

脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类，见表1。
表1 脑转移的预后评估（RPA分级）（不分肿瘤类型）

	I级	II级	III级
年龄（岁）	<65	≥65	≥65
卡氏评分*	≥70	≥70	<70
原发肿瘤	控制	不可控	不可控
脑外转移	无	有	有
患者所占比例	20%	65%	15%
中位生存期	7.1月	4.2月	2.3月

*卡氏评分（ KPS）

70分：生活可自理，但不能维持正常生活或工作；

80分：勉强进行正常活动，有一些症状或体征；

90分：能进行正常活动，有轻微症状和体征；

100分：正常，无症状和体征。

Sperduto等根据 RTOG 脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用 3 个指数，制订出修订版的预后评估量表（GradedPrognostic Assessment，GPA），见表2。

表2 NSCLC脑转移的预后评估（GPA评分）

	GPA评分			GPA分值	中位生存期	病例数
	0	0.5	1.0	GPA分值	中位生存期	病例数
年龄（岁）	>60	50-59	<50	0-1.0	3.0个月	254（14%）
卡氏评分	<70	70-80	90-100	1.5-2.0	5.5个月	705（38%）
脑转移数	>3	2-3	1	2.5-3.0	9.4个月	713（40%）
脑外转移	有	有或无	无	3.5-4.0	14.8个月	161（10%）

脑转移的治疗方法

手术、全脑放（WBRT）、立体定向放疗（SRS）、靶向药、化疗、对症治疗（激素、甘露醇）等，适应症见表3。

表3 NSCLC脑转移的治疗方法

治疗方法	适应症
手术	单发，可切除部位，卡氏评分≥70。术后行 WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比 70%）及神经相关死亡率（14% 比 44%），两组总生存期无显著性差异。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。
WBRT	>4个脑转移病灶，卡氏评分≥70。标准方案为30 Gy/10f。先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。
SRS	1-4个脑转移病灶，肿瘤最大直径<3cm，卡氏评分≥70。 SRS 后行 WBRT 降低了1年局部复发率（47%比76%），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比 8个月）。先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行 SRS。之前未接受WBRT 的多发复发患者，可行WBRT。
靶向药	有可治疗基因突变（EGFR、ALK和ROS1等）。
化疗	无脑转症状，卡氏评分≥70。联合贝伐单抗可增效。替莫唑胺（TMZ）对NSCLC脑转移无效。
对症治疗	颅内压升高，不能耐受其它治疗方法的患者。

立体定向放疗（SRS）设备

直线加速器类：诺力刀（NovalisKnife）、射波刀（CyberKnife）、速锋刀（EDGE）、Versa HD；钴-60：伽马刀（GammaKnife）；强子类：质子刀、重离子刀等。目前无大样本、多中心的临床数据显示哪一种治疗NSCLC脑转移更有优势。

参考文献
2015年NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南.
2016年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南.
朱虹,等. 脑转移瘤放射治疗的预后因素分析及预后模型的建立.中国癌症杂志.2014.
刘宇,等. 非小细胞肺癌脑转移放射治疗预后因素分析. 中华肿瘤防治杂志.2014.
汪斌超等.非小细胞肺癌有症状多发脑转移的治疗策略探讨.循证医学.2009.
赵路军.局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗时机的把握. 天津市抗癌协会肺癌专业委员会2011年学术年会论文集.
卢铀.晚期非小细胞肺癌放疗的时机选择与风险规避.CSCO 2014.
Paul W. Sperduto.Summary Report on theGraded Prognostic Assessment: An Accurate and Facile Diagnosis-Specific Tool toEstimate Survival for Patients With Brain Metastases.JCO.2011.
Benjamin Besse,et al.Final overall survival(OS) results of a noncomparative phase II study of bevacizumab (B) plusfirst-line chemotherapy or second-line erlotinib (E) in nonsquamous NSCLC(ns-NSCLC) patients with asymptomatic untreated brain metastases (BM) (BRAIN).ASCO2013.