恶性肿瘤患者呼吸困难诊治

恶性肿瘤患者呼吸困难诊治
副标题：恶性肿瘤患者呼吸困难的诊治经验及进展
4 d+ Q; N( c7 i! X( L作者：中国医学科学院肿瘤医院综合科 刘 珊 来源：中国医学论坛报 日期：2014-03-07

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( U2 h* l' x  E: ]呼 吸 困 难 是 恶 性 肿 瘤 晚 期 患 者 常 见 的 症 状 ，据 统 计 目 前 约50%～70%的 癌 症 晚 期 患 者 存 在 呼 吸 困 难 表 现 ，这 会 给 患 者 生 理 和 心 理 上带 来 极 大 痛 苦 ，严 重 影 响 其 生 活 质 量 ，进 而 导 致 其 生 理 健 康 、社 会 和 经 济 、心 理 和 精 神 、整 体 功 能 等 方 面 的 评 分 显 著 下 降 。 然 而 ，目 前 对 于 缓 解 呼 吸 困 难 的 有 效 治 疗 手 段 却 还 明 显 缺 乏 。
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        病 因 与 机 制
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        恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 呼 吸 困 难 症 状 虽 然 临 床 表 现 相 似 ，但 其 病 因 及 机 制 不 尽 相 同 。 通常并非单一因素导致，而是有多种因素混 杂其中。

        肿 瘤 侵 及 肺 部

; ~" Z6 [8 L% O, L        有 呼 吸 困 难 症 状 的 患 者 大 多 是 患 有 肺 癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时，根据 其 位 置 不 同 ，会 阻 塞 不 同 级 别 的 支 气 管 ，导 致肺通气量下降，并且由于肿瘤局部反复发 生炎症反应，导致肺顺应性和肺泡弥散功能 降低，引起限制性和弥散性通气障碍。
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        肺 部 感 染
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7 h4 a6 @( M9 W! X- b& t! R        肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 本 身 释 放 的 各 种 细 胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状 态 ，极 易 发 生 肺 部 感 染 ，影 响 通 气 及 弥 散 功 能，导致呼吸困难。
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        放 射 性 肺 炎
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" R" |# K( U/ G& n: W3 \6 H        放 射 性 肺 炎 是 指 由 于 肺 癌 、乳 腺 癌 、食管 癌 、淋 巴 瘤 或 其 他 纵 隔 、胸 壁 的 恶 性 肿 瘤经放射治疗后，肺组织受到放射线损伤引起 的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、 肺 部 的 照 射 面 积 以 及 照 射 速 度 密 切 相 关 。 病 理 变 化 表 现 为 急 性 期 的 渗 出 性 炎 症 反 应 和 慢 性 期 的 广 泛 肺 组 织 纤 维 化 。 由 于 肺 部急性炎症及此后的慢性纤维化，通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤，导致患者 呼 吸 困 难 的 症 状 ，严 重 时 可 能 发 生 呼 吸衰竭。
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& W3 {, f+ w6 T2 D8 F) ]       胸 腔 和(或)心 包 积 液

/ H* V" p% o# i/ r& D5 Z        恶 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 病 因 的38%～53%，其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要原因。
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        胸腔积液会导致肺不张、减少肺容 积，导致患者呼吸困难。积液产生的主要原 因包括：胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿 瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降 低、胸膜毛细血管静水压增高等。
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        恶 性 心 包 积 液 的 成 因 与 胸 腔 积 液 类 似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能 障碍，患者也会出现呼吸困难的症状。

6 m; }7 w# S9 Y1 D' N: U- U8 `4 M        医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难 的 表 现 是 多 方 面 的 ， 因 此 其 管 理 应 包 括 身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ，需 要 跨 学 科 团 队 的 共 同 努 力 。

        双 侧 膈 神 经 麻 痹

        双 侧 膈 神 经 麻 痹 通 常 是 由 于 膈 神 经 局 部 受 侵 犯 或 全 身 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 临 床 表 现 ，临 床 上 并 不 常 见 ，主 要 表 现 为 仰 卧 位 渐 进 性 呼 吸 困 难 的 症 状 ，可 通 过 肺 功 能 检 查 、膈 神 经 刺 激 检 查 、测 定 站 立 和 卧 位 时 的 潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。
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# q# |( @( A3 y) p7 h) O$ Q! e2 d        贫 血
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( a% M% t4 o+ U        贫血在肿瘤患者中很常见，如果已经有 临床症状，会对健康相关的生活质量造成负 面影响，呼吸困难就是贫血的重要临床表现 之一。

6 A+ j8 j0 n# Z$ w; J& W$ o3 k8 n        肿 瘤 患 者 极 易 出 现 贫 血 ，其 主 要 原 因 有 ：急 、慢 性 失 血 、铁 利 用 障 碍 性 贫 血 、肿 瘤 侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维 化 、化 疗 药 物 损 伤 骨 髓 造 血 功 能 、肾 性 贫 血等。

' {/ M9 G2 H+ ~% ~) V# c0 P        心 理 因 素

/ p* s+ e5 D, ^        虽 然 患 者 呼 吸 困 难 症 状 的 核 心 是 生 理 上的异常，但心理因素在其中也起到极其重 要 的 作 用 。 肿 瘤 患 者 由 于 疾 病 导 致 其 机 体 和社会功能发生急剧变化，因此极易发生焦 虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心 理 问 题 。 这 些 心 理 问 题 常 常 会 伴 随 呼 吸 困 难 的 发 生 ，并 与 呼 吸 困 难 具 有 明 确 的 相 关 性 。 当 这 些 心 理 问 题 不 能 够 得 以 妥 善 处 理 时 ，呼 吸 困 难 发 生 的 频 率 和 程 度 都 会 有 所 增加。
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( U8 g7 P- B6 p: Z        治 疗
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  i. R5 c5 h/ p; K$ ?        医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥 的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难的表现是多方面的，因此其管
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5 r, D4 ^  W3 G; E2 A        理应包括身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ，需 要 跨 学 科团队的共同努力。
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        茶 碱 类 药 物
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        茶碱类药物是一类平喘的传统药物，常 见 的 有 ：氨 茶 碱 、二 羟 丙 茶 碱 、胆 茶 碱 、茶 碱 乙 醇 胺 和 思 普 菲 林 等 。 这 类 药 物 通 过 抑 制 环 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶(PDE)起 到 舒 张 支 气 管 、抗 炎 、增 强 膈 肌 力 量 、增 强 低 氧 呼 吸 驱 动 、抵 抗 低 氧 呼 吸 抑 制 等 作 用 ，从 而 改 善 患 者呼吸困难的症状，目前广泛应用于临床。
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6 z( Y9 l* `# x; u4 P  [        阿 片 类 药 物

% J* h# @, S+ @        将 阿 片 类 药 物 推 荐 用 于 肿 瘤 患 者 呼 吸 困难症状的缓解已经被普遍认可，经口或肠 外途径给药都可以，其中吗啡是最常使用的 药 物 。 我 们 在 临 床 上 对 于 呼 吸 困 难 的 患 者 经常使用口服或皮下注射吗啡，大部分患者 呼吸困难的症状都能得到明显改善。
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        糖 皮 质 激 素

# F; K) _$ h) I1 s* a        糖 皮 质 激 素 能 够 抑 制 呼 吸 道 的 炎 症 反 应 及 炎 症 因 子 的 释 放 ，口 服 、注 射 及 雾 化 吸 入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效， 但同时应注意预防不良反应的发生。
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        苯 二 氮 卓 类
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        苯 二 氮 卓 类 药 物 能 够 通 过 增 强 γ-氨 基 丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效 应 ，增 强 GABA 与 其 受 体 相 结合 的 作 用 ，产 生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难 与焦虑相关，所以使用苯二氮卓类药物能够 减 轻 呼 吸 困 难 患 者 的 焦 虑 ，松 弛 肌 肉 ，进 而 减 轻 呼 吸 困 难 的 症 状 。 由 于 苯 二 氮 卓 类 药 物 口 服 吸 收 迅 速 ，并 经 肝 肠 循 环 代 谢 ，因 此 雾 化 吸 入 苯 二 氮 卓 类 不 推 荐 用 于 治 疗 肿 瘤患者的呼吸困难。
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        异 丙 嗪
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        异丙嗪能竞争性阻断组胺 H1 受体而产 生抗组胺作用，能对抗组胺所致的毛细血管 扩 张 ，降 低 其 通 透 性 ，缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩所致的喘息，较盐酸苯海拉明作用强而持 久。因较易进入脑组织，故有明显的镇静作 用 。 当 不 能 应 用 阿 片 类 时 口 服 异 丙 嗪 也 可 作为二线用药或与阿片类联用。
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7 a+ Q- `& u6 p, T$ A* ^4 b1 U       利 尿 剂
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5 d: J! b1 s! H% u: N( \        目 前 已 经 有 一 些 研 究 尝 试 使 用 雾 化 吸 入 呋 塞 米 治 疗 肿 瘤 相 关 呼 吸 困 难 。 虽 然 有 少数小规模研究认为，雾化吸入呋塞米可能 会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状，但 仍需要谨慎应用该手段。

7 G1 N7 k1 e! q8 ~1 q* u( F       β受 体 阻 滞 剂

        肿 瘤 患 者 呼 吸 困 难 可 能 部 分 与 心 肌 耗 氧 增 加 有 关 。 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 肾 上 腺素能受体，可减慢心率，减弱心肌收缩力， 减少心肌耗氧量。

* L, p" S  l: M        胸 腔 和 心 包 穿 刺

        胸 腔 和 心 包 穿 刺 术 能 在 较 快 的 时 间 内 减 少 积 液 量 ，缓 解 患 者 呼 吸 困 难 的 症 状 ，但 同时也会丢失大量蛋白质等，因此是否对胸 腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓 解症状需要进一步讨论。
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3 T1 X- N  M- W: |9 r7 Z3 {" v        氧 气 治 疗

        很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ，患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ，甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利，因此不 作为常规治疗。如果患者要求，必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。

6 b: O* b) x+ v& Z  L, C8 @        抗 生 素 治 疗

        由于肿瘤患者免疫力低下，且常需要到 医院就诊或住院治疗，因此极易发生肺部感 染 。 对 于 合 并 肺 部 感 染 尤 其 是 伴 有 粒 细 胞 缺乏症的患者，可根据病情需要经验性应用 抗生素治疗，并留取标本进行细菌和真菌培 养 ，根 据 药 敏 结 果 进 行 降 阶 梯 治 疗 ，调 整 抗 生 素 的 应 用 。 但 减 少 癌 症 患 者 院 内 肺 部 感 染 的 有 效 方 法 是 减 少 危 险 因 素 ，早 期 诊 断 ， 及时治疗。

       提 高 血 红 蛋 白 治 疗
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        贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症 状，因此提高血红蛋白水平可改善上述症状， 包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸 和维生素 B12 等造血原料。但使用前应充分 考虑到上述治疗可能带来的负面影响，且有 大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患 者的预后。
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; ?* p6 i! K1 f; P  b+ _( v       心 理 治 疗 及 其 他 方 法

        心 理 压 力 对 于 肿 瘤 进 展 和 生 活 质 量 的 影 响 近 年 来 越 来 越 多 地 受 到 重 视 。 肿 瘤 患 者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明 显相关，这些通过心理治疗都能够得到一定 程度的缓解，从而降低呼吸困难的程度及发 生的频率。

        有 研 究 表 明 对 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 使 用 塞 塔 脑 波(THETA)音 乐 进 行 意 象 引导，90%的患者表现有效。

& ]& X- y, l& o; @        呼 吸 困 难 是 一 种 感 觉 极 为 不 适 ，严 重 影 响 肿 瘤 患 者 生 理 、心 理 机 能 的 临 床 症 状 ，会 导 致 患 者 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 严 重 下 降 。 通 过 以 上 治 疗 方 法 ，可 在 一 定 程 度 上 缓 解 患 者 的 症 状 ，增 强 患 者 对 治 疗 的 信 心 和 希 望 ， 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 ，改 善 生 活 质 量。

箭箭辛苦了

版主吉祥

辛苦了，非常有用

[quote]        

        ＂很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ，患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ，甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利，因此不 作为常规治疗。如果患者要求，必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。＂
一一我爸每次出现呼吸困难，医生基本上都让吸氧，且好像别无他法

谢谢版主，非常有用。

版主辛苦了

我姐2次放疗后出现呼吸困难，全身无力，连说话都不能说了，医生就说是肺病引起的，可是我们进来还好走路说话的啊！，看来放疗对晚期肿隔肺癌是千万要小心！，谢谢楼主的帖子！
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