分享与李峻岭王洁等多位教授就易瑞沙缓慢耐药沟通总结（92楼有后续进展及前阶段...

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本帖最后由潇湘风雨于 2014-6-4 21:51 编辑

前两周与医科院肿瘤医院李峻岭教授就易瑞沙缓慢耐药电话沟通总结（500元/15分钟），感到收获不少，分享给努力群及用心生活群的朋友，大家也觉得收获不小，建议我分享到论坛。分享如下：

与李峻岭电话就易瑞沙缓慢耐药沟通总结：
1、缓慢进展部分耐药期继续使用易瑞沙是有必要的也是应该的，至于是原来剂量还是加量，比如一片还是一片半还是两片取决于自己的经济状况以及副作用耐受性，自己把握，原则上治疗效果2片比一片半好比一片好，副作用也是，自己把握度。（我家是加半片）

再补充李峻岭教授内容：易瑞沙治疗一段时间后，如果疾病出现缓慢进展，患者没有明显的症状，建议继续原方案治疗。
症状包括2方面，第一方面是肿瘤本身的症状，例如局部增长所导致的压迫：声嘶、憋气、阻塞性肺炎等；另一方面是肿瘤转移出现的症状：疼痛、消瘦、乏力等等。

2、缓慢进展期有多长个体差别大。
3、缓慢进展期应多注意身体状态及缩短检查时间间隔，至于是2个月还是1.5个月影像学检查自己把握。
4、如发现快速进展应及时化疗或其他处理措施。
5、快速进展后是采用化疗还是直接靶向药物，从现在已经上市的药物情况来看，易瑞沙耐药后直接使用阿法替尼的效果不是很理想，建议还是先化疗然后使用新的靶向药物，因为这时候有个血液洗脱期，如果的确不想化疗要直接使用靶向药物，可以阿法替尼联合西妥昔单抗效果好一些。
6、易瑞沙耐药后化疗后的靶向药物，易瑞沙，特罗凯，阿法替尼都是可选项，需要根据经济情况（赠药等）等综合因素进行选择，技术上阿法替尼更好。
后续靶向药物可以根据耐药突变情况进行选择。
7、老年人支持疗法也是比较重要的，可以采取打胸腺肽、中医调理、食疗等措施提高身体免疫力。
8、放疗在合适时机是有必要的，局部治疗效果较好，至于3B,4A期间患者要注意纵膈淋巴结的位置及大小，必要时可以采用放疗的方式处理纵膈淋巴结，因为它对身体影响及危害度较大，至于何时处理，根据患者自己的身体状态（影响程度）及CT片子（纵膈淋巴结位置、大小及侵犯程度）选择。--------提醒纵膈淋巴结的危害比较大，轻则压迫食管影响生活质量，重则压迫血管、神经致命，要注意纵膈淋巴结的发展必要时局部治疗。
9、对于纵膈淋巴结放疗采用普通放疗及XX刀还是推荐传统三维适性放疗，广告宣传越厉害的建议不要用。------主要意思是说XX刀性价比不合适。
10、放疗相对化疗对老年人的身体影响还是稍微小一些。
11、老年腺癌推荐培美加卡铂（顺铂整体副作用强度大适合年轻身体素质好一些的），其中卡铂注意控制以AUC的方式而不是总量，找一个经验丰富的医生会控制的好一些，老年人副作用会低一些-==包括搭配辅助药物。换句话说，老年人的副作用重要程度不亚于方案的有效性。建议肿瘤医院或者大型医院肿瘤科医生。。我有的群的朋友因为不熟悉或者隐瞒亲人去呼吸科，胸外科化疗吃亏不少，医生不懂培美方案需要添加叶酸，维生素B12及其他辅助药物，最后副作用大不耐受。
12、现阶段：易瑞沙加量+勤观察勤检查+快速进展前化疗+继续易瑞沙赠药是一个较好的选择。
13、缓慢进展是否赠药两可，主要取决于是否快速进展以及注册医生是否开随访表。
14、爸爸现在的身体指标是可以化疗不需要过于准备什么。
供大家参考。。。另：因对放疗不是太熟悉，专业名称可能有误。

我将51楼的回帖添加到这里更方便查阅：

你这个问题问的好，我就把我收集及自己理解的信息与大家分享：
   TKI耐药是一个世界难题，我国的肺癌专家经过多年的实践把TKI耐药分成以下几种模式并给出了相应对策：
1、爆发进展（也叫快速进展）------全面耐药,TKI几乎全面失效
   定义：疾病控制时间不低于3个月，与上次评估相比肿瘤负荷快速增加（大于2分），疾病症状（等于2分）
对策：化疗
2、缓慢进展----------部分耐药，TKI部分有效
   定义：疾病控制时间不低于6个月，与上次评估相比肿瘤负荷轻微增加（1-2分），疾病症状（0-1分）
对策：持续TKI或联合化疗
3、局部进展----------部分耐药，TKI部分有效
定义：疾病控制时间不低于3个月，孤立颅外或者颅内进展（1-2分），疾病症状（0-1分）
对策：持续TKI并联合局部治疗
症状评分：没有症状计分为0，症状没有变化计分为1，症状加重计分为2；肿瘤负荷评分：以非靶
病灶评分为代表，病变进展、新出现胸内病变、新出现胸外病变、恶性胸腔积液四种情况各为1分，总分为4分。

我个人的理解供参考
1、打分方法也要灵活运用，如果只是原来的肿瘤病变进展但是数字在2个月之内快速变大（至少是PD而不是SD），视乎也可以算快速进展，医生或者自己也要谨慎判断这个到底是缓慢进展还是快速进展，我个人理解SD或者SDPD边界的还能算缓慢进展，超过PD比较多的算快速进展；
2、在缓慢进展阶段也有轻或者重一些的采取的策略可能也不一样，比如肿瘤负荷1分，数字进展缓慢的，疾病0分的患者继续使用原来的量即可，如果再严重一些可以考虑加量，再严重一些可以考虑原来的TKI联合化疗或者原来药加量；至于采取加量法或者TKI联合化疗对于后续治疗产生可能的小概率突变改变，化疗后重返TKI的有效概率变化就太复杂了，而且一些专家观点还不一样，就不在此细述了。
3、快速进展阶段第一个疗程也有人采取化疗联合TKI，主要是基于万一化疗效果不理想，可能的TKI少量的疗效还能维持一点，评估有效后再停止TKI，这种方法我感觉只能适合缓慢进展后期或者快速进展初期使用，既TKI还有少量效果，且最好是第一个化疗疗程评估而不是传统的第二个疗程评估为佳。
4、快速进展阶段的化疗评估我理解最好是第一个疗程后就评估而不是传统的第二个疗程评估，这是可以观察第一个疗程后的情况，如果有效，温度甚至缓慢进展也可以继续第二个疗程，如果缓慢进展在第二个疗程控制则继续，，如果第一个疗程检查还是快速进展则可以及时更换化疗方案，
5、局部进展是指肺部本身的肿瘤控制的较好，局部出现脑，肝，骨等转移，可以局部采取放疗，伽马刀，射频消融等措施局部处理，继续原来的TKI服用，不过个人感觉这个打分也需要根据自己的情况灵活掌握，如果比较重的肿瘤负荷2分也可以按快速进展处理，化疗或者化疗结合局部处理。
个人理解开始可以不用局部处理，先看看化疗的效果，如果化疗能整体控制局部处理暂时不进行，如果本次及后面化疗药物不能控制局部进展时可以局部处理一下。
6、缓慢进展期建议密切关注身体状态变化及缩短平常影像学检查间隔时间，如有问题及时调整；
7、每个人的情况不一样，跟肿瘤负荷、经济（医保，赠药）、以前是否化疗过、肿瘤分化度等多种原因有关，自己需要根据自己的情况与医生沟通协商。
另外：由于论坛服用新型药物比较多，而这个共识比较传统，个人还有一些新的建议供参考:
1、缓慢耐药阶段可以重新活检，检查耐药的分子机制，属于T790M的如果不愿意化疗可以考虑直接使用2992,299804,4002,9291，属于CMET的可以考虑XL184或者克唑替尼等。还可以补充做一些第一次没有做过的一些小概率基因突变，如果有相应突变，也可以考虑相应靶向药物；
2、如果没条件重新活检，又不愿意化疗的，可以考虑缓慢阶段更换为2992，脑转移的不用2992更换为299804，如果进展负荷较大或者想有更好的效果的可以4002联合第一代TKI 或者直接使用9291；
3、个人理解直接更换新靶向药物最好别到进展太快的时候使用，这要考虑到新靶向药物的有效性---一个是药物是否对路二是药效浓度是否能控制快速进展，如果没有效还能有点回旋余地更换新的药物或者化疗，，也就是建议这个做对比检查的一个月或者身体对比的半个多月时间需要能控制住肿瘤的快速进展速度。
4、化疗、局部治疗是肿瘤治疗中不可或缺的环节，不一定要过于依赖靶向药物，必要时我们也可以多了解了解，以便今后在合适的时候使用，在前文建议过进行化疗或者局部治疗要去专业医院找专业医生。
5、快速进展时马上更换同一类型的TKI效果不佳，不建议使用，比如凯美纳或者易瑞沙耐药更换为特罗凯，估计也就能维持1,2个月效果。

以上是刚才看见帖子随时写的，可能有遗漏或者错误，仅供参考。

将92楼的转过来：

易瑞沙缓慢进展部分耐药求医简单总结
　  首先介绍我家基础情况：第10个月CT及B超检查，易瑞沙缓慢耐药，肺部大肿瘤没有变化（右肺中叶18*15毫米），肺部淋巴结没有变化（最大肺门淋巴结15*12毫米），肺部小肿瘤增大（右肺下叶由8*6毫米变成12*7毫米，锁骨由10*6毫米变成11*8毫米，此外锁骨处稍微有点点感觉，，这就是典型的缓慢进展和部分耐药症状。
一、主治医生北京肿瘤医院王洁教授给我的建议（门诊）　
1、王洁给我分析：易瑞沙不是对每处的地方都是那么有效了，典型就是肺部右下肿瘤和锁骨淋巴结效果不太好了，说明那里变异的细胞在变化，抑制效果会差一些，如果没有治疗变化那里的肿瘤尺寸会进一步增加，这时候可以考虑调整一下策略。
　　由于我家是赠药，缓慢耐药处于可批可不批的状态，她建议我及时处理一下，不然可能很快不批准赠药，处理的作用一则是赠药的经济性，二是将效果不好的肿瘤及时抑制，如果没有赠药，策略又会有点不同。
2、她给我的2个方案：1）、原来易瑞沙继续吃抑制有效的部位，再加立体放疗处理效果不是太好的地方，这样把效果不是太好的地方处理一则抑制肿瘤进展二则继续赠药经济型比较好，立体放疗他们院有技术性能不错的速光刀，5万左右，如果我经济OK及嫌麻烦可以院了做，性价比则建议我去找伽马刀处理，那个便宜，我后来搜到海总不错，这是后话。2）、加量到1.5片看看效果，一个月后检查，看看效果，如果OK继续，如果不行再调整伽马刀；3）、建议我检查耐药突变，这个我做了，因为耐药程度太低，没有检测到。
还有一些其他交流就不在此叙述。
二、中国医科院肿瘤医院李峻岭教授给我的建议（电话咨询）
1、缓慢进展部分耐药期继续使用易瑞沙是有必要的也是应该的，至于是原来剂量还是加量，比如一片还是一片半还是两片取决于自己的经济状况以及副作用耐受性，自己把握，原则上治疗效果2片比一片半好比一片好，副作用也是，自己把握度。（我家后来是加半片感觉比较合适）
一般说来：TKI靶向药物治疗一段时间后，如果疾病出现缓慢进展，患者没有明显的症状，建议继续原方案治疗。症状包括2方面，第一方面是肿瘤本身的症状，例如局部增长所导致的压迫：声嘶、憋气、阻塞性肺炎等；另一方面是肿瘤转移出现的症状：疼痛、消瘦、乏力等等。
2、缓慢进展期应多注意身体状态及缩短检查时间间隔，至于是2个月还是1.5个月影像学检查自己把握。
3、如发现快速进展应及时化疗或其他处理措施。
4、快速进展后是采用化疗还是直接靶向药物，从现在已经上市的药物情况来看，易瑞沙耐药后直接使用阿法替尼的效果不是很理想，建议还是先化疗然后使用新的靶向药物，因为这时候有个血液洗脱期，如果的确不想化疗要直接使用靶向药物，可以阿法替尼联合西妥昔单抗效果好一些。
5、易瑞沙耐药后化疗后的靶向药物，易瑞沙，特罗凯，阿法替尼都是可选项，需要根据经济情况（赠药等）等综合因素进行选择，技术上阿法替尼更好。后续靶向药物可以根据耐药突变情况进行选择。
6、放疗在合适时机是有必要的，局部治疗效果较好，至于3B,4期间患者要特别注意纵膈淋巴结的位置及大小，必要时可以采用放疗的方式处理纵膈淋巴结，因为它对身体影响及危害度较大，至于何时处理，根据患者自己的身体状态（影响程度）及CT片子（纵膈淋巴结位置、大小及侵犯程度）选择。--------提醒纵膈淋巴结的危害比较大，轻则压迫食管影响生活质量，重则压迫血管、神经致命，要注意纵膈淋巴结的发展必要时局部治疗。
7、对于纵膈淋巴结放疗采用普通放疗及XX刀还是推荐传统三维适性放疗，这是基于性价比及纵膈部位的特点来说的。
据我后来了解，，伽马刀等XX刀不是太适合纵膈部位的淋巴结（这个另说），更适合脑部，体部也可以，纵膈淋巴结用三维适性或者适性调强更合适，但是适性调强技术更全面，价格更贵。故对于纵膈淋巴结处理三维适性是一个性价比不错的立体放疗技术。

三、医科院肿瘤医院放疗科主任（面谈）
1、我爸现在的症状还不用放疗处理（从技术角度），一般放疗要选一个合适时机（医德不错）；
2、什么时候放疗，放疗哪些肿瘤需要内科主治医生建议，当然他们也可以建议，只是内科更全面一些（医德不好的医生很可能会及时给你治疗了）
3、全身治疗优先（化疗靶向），局部治疗是在全身治疗控制不住时介入。
4、如果身体耐受，可以将立体放疗技术发挥到最佳（比如其他治疗不太好时或者患者希望这个立体放疗作用最大），建议采用适性调强放疗技术将全身的肿瘤都处理（我家肺部至少2个，纵膈、隆突、肺门至少4个，锁骨融合几个），这样最大程度发挥放疗的作用。（注：专科医生希望能将自己的技术发挥到最大治疗作用）
5、适性调强的副作用还是有的（细节我就不细说了），但是好的医生会让副作用最低。
6、我爸这样的情况适性调强大概六万多。
7、纵膈淋巴结不太适合伽马刀。

四、后来我自己还向其他3个放疗教授网络咨询，结合我自己的一些想法，初步理解如下：

1、适性调强是一种适应性好的立体放疗技术，但是有一定的副作用，如果能控制在2级或以下的放射性肺炎副作用程度还是不错的，但是价格相对较贵，用于较难处理（比如形状不规则，周围已经侵犯其他器官），范围较广的时候应用比较好。
2、三维适性与适形调强技术类似，换句话说适性调强是三维适性的加强版，放射更加均匀有效，副作用更低，但是三维适性价格要便宜很多，在不是很复杂的部位立体放疗处理，三维适性技术也不错，性价比高。
3、伽马刀在XX刀里面属于性价比不错的技术，在头部，以及部分体部可以应用，如果适应症合适，副作用比适性调强这些要小，但是如果不适合则副作用要大比较多。
4、如果经济条件好，也可以采取跟伽马刀相比技术更好，原理接近的一些技术，比如速光刀之类。
5、放疗等局部治疗技术的介入时机没有定论，如果全身治疗效果不是太好可以早一些介入，这样更有利于对整体肿瘤的控制及延缓耐药时间。

五、更细节的东西就不叙述了。简单说：
王洁教授教给我的思路是如何处理现在的状况，救急--这是现在要做的；
李峻岭教授教我的是如何注意重点部位处理的时机--今后要做的；
3、东肿放疗科主任教育我的是如何将单科治疗与全身治疗结合的问题以及如果其他治疗效果不是很好又如何将单科治疗的作用发挥到最好的思路。
4、其他放疗专家也给予我如果早介入放疗的好处以及一些放疗技术的细节特点。

总结：1、注意时机把握，2、注意方法的选择（技术，经济）3、注意重点、紧急问题的处理、4、注意单科技术与整体技术的协调问题。

时机的选择----太早可能过度治疗或者后期无法再治疗，太晚----可能错失良机耽误时间，病情严重进展。比如类似的还有脑转移的全脑放疗的时机把握；
方式的选择----技术，经济的平衡。
靶向、化疗、立体放疗等局部处理是癌症患者治疗过程中必不可少的环节，都很重要。
后记：
　　　我最后选择的是1.5片易瑞沙的方案：因想最大程度减少副作用提高生活质量，以及采购半片赠药成本较低（换特罗凯技术上可以但是采购也是一个小麻烦事情，且易瑞沙加量我还可以根据具体情况进行细节调整，比如2片），再加上我爸自己能不放化疗就不防化，能晚放化疗就晚的心态，实际见王洁教授之前我心里就是这个初步想法，见了王洁教授之后也得到她的提议，回来后就是这样实施的。然后也得到了李峻岭教授的认可及给予更多的技术支持。其他放疗科专家也给予我很多思路的启发。
　　　经过加量做了检查，情况如下：
第一个月（离加量23天）：大肿瘤18*15毫米变成17*13毫米，其余未变化。继续加量，希望后面好运。
第二个月（离加量51天）：大肿瘤进一步小缩小成15*13毫米，其余未变化。继续加量，希望后续好运。