肺部多原发，一个kras g12c突变，一个egfr21突变，请教下一步治疗方案

父亲62岁，5月中旬老家入院检查：右肺上部（2cm）、下部（6cm）各一个病灶，左肺上部一个病灶（1cm多），其他未有明显转移。基因检测用的右肺上部病灶，egfr21 L858r突变，免疫表达10%，医生判定晚期。
6月初达可替尼一月后换奥希替尼。7月底、8月底复查两次，右肺上部和左肺上部略有缩小，但不明显。右肺下部最大的病灶一直没效果。
8月中旬入住北京的医院，穿刺右肺下部病灶，为kras g12c突变，免疫表达0，分期3a。医生判断为双肺多原发，其他两个病灶1期。
经会诊，先处理大病灶，采用化免进行新辅助治疗。后续视情况手术或其他局部处理方式。
问题：1.9月15日才停止服用奥西，20号就上免疫，洗脱期是否太短？2.大的病灶kras g12c突变，就我父亲情况来看，上化免是否是当下最优的选择？3.万一化免效果不好，吃g12c的靶向药，中间是否还需要洗脱期？4.先用培美+铂类一次，第二次加上免疫如何？

                               
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顺祝大家中秋节快乐！一路走来，太多不易，感同身受。海上升明月，天涯共此时。保佑我们和家人都能长长久久

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@申医生 @keenman 请各位前辈帮忙看看

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1靶向序贯免疫最好洗脱一个月
2化免后手术室很好的选择，有条件用ak112，还有一种方法更好，是先sbrt再化免，再手术
3g12c的靶向药和免疫不需要洗脱
4可以考虑这么用

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申医生 发表于 2024-09-18 17:51
1靶向序贯免疫最好洗脱一个月
2化免后手术室很好的选择，有条件用ak112，还有一种方法更好，是先sbrt再化免，再手术
3g12c的靶向药和免疫不需要洗脱
4可以考虑这么用

收到，谢谢申医生

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1.9月15日才停止服用奥西，20号就上免疫，洗脱期是否太短？
回复：以前的回顾性数据说的是EGFR突变的患者，先用免疫治疗再用奥希替尼治疗时，出现间质性肺炎的概率大，你家这个虽然说先用奥希替尼之后，比较近的时候就用免疫，是也有可能会出现间质性肺炎，但这个风险也不不是很大，以前我妈妈在用着免疫治疗期间还把奥希替尼错当成仑伐替尼吃了一个月，也没出现间质性肺炎，这个我觉得跟病人的体质和所处的治疗阶段关系很大，在治疗初期的话，出现间质性肺炎的概率不是很大，为了尽快的能治疗上，这点风险是值得冒的；
2.大的病灶kras g12c突变，就我父亲情况来看，上化免是否是当下最优的选择？
回复：因为你家的突变比较多，EGFR突变的同时还合并有TP53和RB1，确实会影响靶向药的有效时间，而且右肺的大病灶又是KRAS G12C，这是免疫治疗正相关的一个指标，化疗联合免疫治疗是最优方案；
3.万一化免效果不好，吃g12c的靶向药，中间是否还需要洗脱期？
回复：如果化疗联合免疫治疗效果不佳，用G12C的靶向药也不用考虑洗脱期；
4.先用培美+铂类一次，第二次加上免疫如何？
回复：这个方案可以，相当于也是把奥希替尼的影响降低一些，避免和免疫短期内重合出现间质性肺炎