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作者:pear $ J) l. j: [; G0 V
随着近日2023年医保目录公布,一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担,其中就有大家关心的骨转移类药物。
* }% r' A: U# S6 Y3 U+ N; F许多患者和家属可能认为,一旦发生骨转移,就意味着被“判了死刑”,这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗,不仅能延缓骨痛,还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件(SREs)的发生,延长患者生命。7 ^; W% [5 `7 @3 d# q) J
1 R$ C" N3 g& A5 d% E+ o今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。
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骨转移,顾名思义,就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时,随着病情进展,癌细胞侵入血管,随着血液流动,有可能进入到骨骼中并继续生长,形成骨转移。(注意,骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。)
; }3 D) @2 h% }# B) S各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高,比如前列腺癌85%,乳腺癌70%,肺癌30%-40%,肾癌20-25%等[2]。
! I1 }* j3 ^5 b. M7 D' x问:骨转移为什么可怕? 因为它容易引起的骨相关事件(SREs),如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期,有研究显示生存时间可缩短一半[2]。
2 {( c2 B1 C8 s/ _3 H0 X问:骨转移有什么症状? 一部分人没有症状; 一部分人会出现如下常见症状: 1、骨痛 2、病理性骨折(容易和外伤混淆)。 3、脊髓压迫的症状,比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。 4、血生化检查中出现血钙增高等表现。 ' U2 O2 `9 b( @: k, _# t" s
问:为什么还需要骨改良药物? 因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞,并不能从根本上修复破坏的骨质,骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼,缓解疼痛,延迟或降低骨相关事件的发生。 6 ^$ H; V- p: ], n
研究发现,如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗,可以显著降低患者骨相关事件发生率[3]。 2 I$ _9 [* ?, m; L# r5 ]
问:骨改良药物怎么选? 具体该选哪种骨保护药物进行治疗,需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。
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骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物(主要是唑来膦酸)和地舒单抗,也是大家常说的“骨转针”。
. u& c% i+ l, [* P" ^& H1、双膦酸盐 / F) z# h& J5 I, a5 C) ?/ H# E* I
01、作用机制 根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。
3 z, N( j+ |' x! B02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代 理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。 p3 F q- L" X8 X
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注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。 5 n/ d2 a! z$ r& ^( p
2、地舒单抗
+ c. s$ X" k! x01、作用机制 特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。
, S0 X/ v0 v" G- K7 @9 s) N, c同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。
; X2 w8 d% }( ~$ _+ q- j }4 s地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。
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02、地舒单抗与双膦酸盐对比 0 G1 ~+ O; P$ x0 y b
优点: , s" p. s. u% Y; X5 l% g! P
) L" b* S4 e& O* [注意: " l- Q- M: ?! H6 E J6 q6 a& X
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3、骨转针常见不良反应及注意事项
. `% j; _9 ]7 d, R1 j4 S+ ?(1)颌骨坏死:
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. F- T) R" T$ P: K5 {' P# [注意事项:
, S4 A. d6 e6 ^/ ?& @" R7 K小爱提醒 / z( I n" k2 o' m8 m+ e7 R% c
(2)肾毒性:
* J, M" X1 t; t, `: {1 ]双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。 & j" ]; }- u4 @$ Y
注意事项:
) |8 ?2 U. _3 Y1 k+ J. t- _(3)低钙血症: 6 ` N& Z h) s _' Z
血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。 . N7 g" n8 l: P8 d* A% l
注意事项: 4 R# ]$ L! ]- n4 l2 E# y
(4)流感样症状:
+ A) j. W6 R! j, E' w骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%,一般发生于首次注射后 3天内,症状多为轻至中度,如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24~48小时达到高峰,3天后逐渐缓解。 / X; S8 \0 l% r& o
注意事项: 对于体温 <38.5℃ 的发热患者,可采用物理降温; 对于体温 ≥38.5℃ 患者,建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗; 对于持续高热的患者,可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。
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% i5 H2 `5 }9 c2 {% ~/ a% ~1、吃 食物补钙:许多食物中也含有丰富的钙,例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等,这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等,是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一[4]。 # \0 K& b# w" [8 {2 ^, B
维生素D:对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说,建议每日定时服用足量的钙片(≥500mg)和维生素D(≥400IU),可以随餐或在餐后一小时服用,以促进钙和维生素D的吸收。
/ h8 E: l B/ ]5 d7 d7 @; G7 _; I7 A数据显示,在骨保护药物治疗期间,未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍,如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全,还会进一步增加低钙血症的发生风险[5]。更多补充维生素d信息[color=var(--weui-LINK)] 点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺,补好了活得更好!》。
: D7 A9 T- G( M( o温馨提醒: 高钙血症要避免补钙,否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡,甚至意识模糊及昏迷等。
% ?5 c* M' U% |- z2、晒 日晒:适当日晒有助于钙的合成吸收,特别是冬季,做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。 # S( D1 P! V4 O# k1 b
3、动 发生骨转移的患者,特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床,如果转移发生在下肢,应尽量避免负重,减少活动量。与此同时,尽量减少触摸或按摩肿块。
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对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫!患者需要按时复查,居家时密切关注身体异常,特别是高发人群和好发部位。 高发人群:肺腺癌骨转移发生率最高,其次为小细胞肺癌和鳞癌。 % C- T) V% h& G0 M
好发部位:发生于脊柱者占50%,股骨占 25%,肋骨和胸骨占12%。 h) D" o3 w. x( q' b- z' T
深入了解骨转移后其实它“有迹可循”,也“有计可施”,因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木,就需要警惕骨转移的发生,应立即到医院检查,比如血液检查、影像检查,尽早发现,尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨,不惧癌症”! 2 W# ? d, _9 p0 @) v
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3 {: K0 r0 E* ^# |3 Y' B" b参考文献 [1]《肺癌骨转移治疗专家共识(2019版) [2] 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207. [3]Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6 [4] 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识[EB/OL]. [2023-4-23]. [5] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207. [6]1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
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