董晓荣教授不要“妖魔化”化疗——学习笔记

不要“妖魔化”化疗——董晓荣教授直播讲座
文末附董教授联系方式和出诊时间表。

直播链接：https://live.yuaigongwu.com/live/page/1630176679?v=1693980877359

1，        化疗一般是全身性的治疗手段。
辅助化疗：肺癌手术以后有高复发风险的患者一般做四个周期的化疗，一般说2期以后的肯定要做。新辅助化疗是术前做几次，化疗肿块缩小以后达到可以手术的目的。新辅助治疗还有化疗+免疫，尤其是3期的病人和部分2期的病人会用。
姑息化疗：晚期患者姑息用，达不到根治的目的
常规化疗：标准的化疗方式
化疗药物分为静脉使用的和口服的，可以全身使用也可以局部使用，比如胸腔灌注铂类等。
2，        关于术后辅助化疗的问题：2期和3A期患者都要做术后辅助化疗，可以提高五年生存率，部分1B期-3期如果有EGFR突变的可以直接吃靶向药不用化疗，1B期也有获益，2期和3期患者是明显获益。对于EGFR阳性的患者术后做四次化疗要不要做，想做是可以做的，但是加不加这4个周期的化疗对患者的生存没有啥改善，能吃靶向就没必要做化疗了。所以如果EGFR阳性的有高危因素的1B-3期患者可以直接吃靶向药，驱动基因阴性的就做4个周期的化疗。前段时间刚刚公布数据，ALK阳性的患者术后2期以后的可以使用阿来替尼，对总生存期明显有用。驱动基因阴性PD-L1阳性的患者，术后2-3A期的辅助化疗四次以后可以加上PD-L1也就是泰圣奇(罗氏的PD-L1抑制剂)维持一年治疗，五年生存率会进一步提高10-20%。

术后高危因素，首先看分期，分期决定要不要治疗，分期越晚的复发风险越高。1B期的某些情况还考虑是否侵犯胸膜、气腔播散、脉管癌栓等等。最重要还是考虑分期。

3A期比较复杂，一部分可以直接手术，一部分可能需要新辅助治疗以后再手术。在董教授所在的医院有3期的多学科会诊（MDT），可以直接挂号，后台有医助会协调时间和医生，影像科教授会把片子完全梳理一遍，外科会评估能不能切，放疗科也会参与进来。
术后3A的情况，如果驱动基因阳性那就直接吃靶向药不需要做化疗了。如果3A切得有难度就不要直接去切。术后辅助放疗要不要做呢？目前有证据支持有证据不支持，3A期转移淋巴结特别多的话，考虑纵膈淋巴结区域的放疗，但是也不一定百分之百的获益，所以放疗还要慎重。3A驱动基因阴性的话就术后化疗，化疗以后可以做免疫，临床试验没有告诉我们什么时候可以做放疗，如果转移淋巴结多的话可以考虑中间插入放疗，参考上一句。所以术后辅助同步放化疗的一般不会，3期不能手术的可以同步放化疗，之后加入免疫或者靶向，后面会精准分层，等待数据中。

3，        驱动基因阴性的前提下，腺癌一线化疗用培美曲塞，鳞癌一线用紫杉醇或者吉西他滨。一线如果用了培美曲塞那么二线就用紫杉类的。驱动基因阴性的一线一般会以免疫为主了，如果PD-L1高表达那就直接用单免疫治疗（但是也需要评估肿瘤负荷情况，肿瘤负荷大的还是化疗+免疫来尽快缩小肿瘤，单独免疫的话起效时间大概在八九周），如果低表达的话就是免疫+化疗。吉西他滨用的不多了，因为它住院比较长，吉西他滨用的话一般用在鳞癌里面，鳞癌一般都会做放疗，如果吉西他滨跟放疗一起用那会增加放射性肺炎的发生率，吉西他滨跟胸部放疗最少间隔一个月以上。培美、紫杉类等不同类别的化疗药物之间不存在交叉耐药的情况，同样是紫杉醇的情况下，不同的紫杉醇可能会存在交叉耐药，白蛋白紫杉醇副作用太大的话就会换其他的紫杉醇试试，疗效确定的情况下为了降低副作用可以换一换。首先用哪个类型的紫杉醇可以看患者的经济情况，白蛋白紫杉醇用的比较多一些。白蛋白紫杉醇的短期有效率不错。
4，        铂类首选顺铂，顺铂副作用有肾毒性、 消化道反应等，如果不耐受可以换卡铂，卡铂的血液系统副作用比较大，血小板、白细胞之类的会下降。奈达铂对鳞癌效果不错，用的不多。一线治疗方案肯定要含铂类，二线一般就不需要用到铂类了。
5，        抗血管生成药物比如贝伐单抗，作用机制有两点：第一点就是切断新生成血管，没有血管肿瘤就转移不过去了，第二点就是肿瘤内部的血管是杂乱无章的，化疗药物不容易进去，用了抗血管药物以后肿瘤内部的血管能正常化，药物能更好的进入到肿瘤里面。一般不单独用，算是个很好的载体，可以增加化疗的疗效，贝伐也可以跟免疫和靶向一起使用，效果都不错。贝伐剂量用7.5mg/kg跟15mg/kg疗效似乎差不多，所以临床上用7.5mg的比较多。贝伐还可以治疗脑坏死，剂量为5mg/kg。脑水肿的VEGF会高表达，用了贝伐以后会降低这个表达，所以贝伐会减轻脑水肿情况降低颅内压。
6，        化疗药是大分子，入脑能力有限，三代靶向药入脑效果不错。目前有两种观点，一种观点是认为有血脑屏障的存在，脑转移患者的血脑屏障被破坏掉了，有研究发现这种情况下全身化疗药在全身的效果和颅内的有效率都是在25%左右，说明化疗药也是有一部分进入颅内的。进颅内最好的化疗药是培美曲塞（但还是比不过靶向）
脑膜转的话可以直接鞘注化疗药，强制入脑。
7，        有脑转的患者如果有靶向治疗就直接靶向治疗，如果靶向耐药后全面进展那就换方案了，如果局部进展就不停靶向药再联合放疗。靶向药缓慢耐药期间加入贝伐的有效率还需要进一步验证，因为靶向联合抗血管一般是提早用，不是在快耐药的时候用。
8，        能足量化疗肯定足量，足量化疗肯定是有依据的。如果不耐受的话就需要减量或者分周方案来做。口服化疗药是不得已的情况下用，小细胞用拓扑替康和依托泊苷，非小细胞用长春瑞滨或者替吉奥，替吉奥的有效率可能没那么高，往后放放。
9，        有临床发现脑膜转的患者奥希替尼加倍使用以后再鞘注的话骨髓抑制会非常的重，所以如果想做鞘注的话一般不建议奥希替尼加倍。三代药正常剂量也可以控制脑膜，不需要一上来就三代药双倍
10，        靶向化疗贯序的问题，董教授个人觉得能一种方式控制就不用两种方式，如果用两种方式的话不好评估是哪种方式耐药，而且化疗的话需要患者不停的治疗。三代靶向+化疗的实验数据显示延长耐药的效果不错，但是没有转化成总生存期获益，这个治疗方式比较难实现，化疗的毒副反应要考虑，患者依从性要考虑，数据显示脑转移的患者用这个模式会更好一点。也有检测ctDNA看变化来评估是否加入化疗的，ctDNA清除了就可以停掉化疗，升高了就可以加入化疗。目前是在临床试验。所以靶向化疗贯序这个得挑出来精准的人群才能做这个治疗。
11，        肿瘤标记物癌胚抗原会随着治疗的变化而变化，但如果用来指导治疗还是有一定难度的，除非找到了肿瘤标记物和影像复发相互关联的证据。如果肿瘤标记物都在正常范围内那就没问题，不要在乎上下的那一点变化，一般认为超过正常范围以后呈现几何倍数的增长才会有意义，比如5、15、30等这样，如果是5.3、5.8、6.2这样可能意义不大（本身试剂盒温度不同数值也会不同）CEA癌胚抗原一般是25以上才会看~但是有的患者会很焦虑自己的肿标升高了一点点想加入化疗，医生也会纠结到底要不要考虑到患者的心理压力给这个患者加入化疗。总的来说肿瘤标记物最好是要结合影像一起判断。

董教授出诊信息：