第一次化疗无效，请大神们帮忙看看，是不是治疗方案有问题？

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性别：    男          年龄： 62                身高： 176                体重：160斤                      抽烟史：36年

   确诊时间： 2023年6月26号                         确诊分期：肺腺癌晚期4期

      肺部手术：无

   转移部位: 左肺上叶恶性病变伴左肺上叶淋巴道转移，左
侧胸膜转移，左侧胸腔积液；右肺上叶小结节，转
移可能；双侧肺门及纵隔多发淋巴结转移；全身
多发骨转移；2、双肺膨肚不全，伴散在炎性病
变；
，3、双侧肺气肿；4、口咽部炎性病变可

能；
5、左侧肩胛下肌及双侧臀大肌偏外侧局部片状放
射性分布浓聚，考虑生理性摄取。;1、左肺上叶恶
性病变伴左肺上叶淋巴道转移，左侧胸膜转移，左
侧胸腔积液；右肺上叶小结节，转移可能；双侧
肺门及纵隔多发淋巴结转移；
全身多发骨转移；
2、双肺膨肚不全，伴散在炎性病变；3、双侧肺气
肿；4、口咽部炎性病变可能；5、左侧肩胛下肌及
双侧臀大肌偏外侧局部片状放射性分布浓聚

   基因突变：检测结果
   体细胞基因变异检测结果
检测到 1 个 I 类变异:KRAS exon3 c.182_183delinsTG p.Q61L; 检测到 1 个 II 类变异:KEAP1 exon3 c.651del p.E218fs;
检测到 2 个 III 类变异。

肿瘤突变负荷(TMB)：该样本的TMB值为2.47Muts/Mb，在实体瘤患者中的排序为69.33%。

微卫星不稳定性(MSI)：微卫星稳定(MSS)型

免疫检查点抑制剂疗效预测基因：检测到2个与免疫检查点抑制剂疗效相关的基因发生变异:KEAP1突变、KRAS/KEAP1共变异。

                  治疗经过：
7月17号开始化疗用培美曲塞➕卡泊➕卡瑞免疫➕恩度，化疗效果不好还进展了，

癌胚抗原6月26号209，8月14号大于500。
8月15号换了白紫➕卡泊➕ 阿替利珠单抗 ➕恩度。下面的8月27刚做的血常规

跪求各位大神帮忙看看，为啥第一次化疗效果不好，现在病人双腿有触觉，没有疼痛的感觉，无法控制双腿，只能卧床，小便无力，小便困难，现在不能平躺睡觉，平躺就胸口撕裂般的疼痛，双肩膀疼，8月27号准备腰上放疗，请大神们给点建议，谢谢大家了

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闯关3AN2 · 发表于 2023-9-3 20:38:41

条件好的话，试试德瓦鲁单抗联合曲美木单抗，这是有证据会有效果的双免疗法，拿不到药的话，按照这个方向O药联合Y药也可以，再或者国内有类似的双抗的临床试验找一找。别的方案就不清楚了。

cd529 · 发表于 2023-9-4 12:37:11

培美化疗，怎么判断无效的？单纯的肿标？还是体感不好？
化免联合的同时，可以尝试联用抗血管药，抗血管药建议可以考虑索拉或卡博。

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cd529 · 发表于 2023-9-4 12:46:38

双腿无力和小便的问题，首先怀疑中枢神经系统转移。头部增强核磁是必须要排查的，即使结果正常，也要留个心眼，因为不少人的脑膜转移影像是看不出异常的。
已经用的各种药，只有培美对中枢转移有些效果，但都不会很理想。
可以试试卡博，探探路。

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Zdj2179 · 发表于 2023-9-7 05:38:13

cd529 发表于 2023-09-04 12:37
培美化疗，怎么判断无效的？单纯的肿标？还是体感不好？
化免联合的同时，可以尝试联用抗血管药，抗血管药建议可以考虑索拉或卡博。

肿瘤变大了，白紫效果也不理想，免疫对我们几乎没有效果，昨天专家建议停免疫，用贝伐➕白紫➕卡泊，最后一试了，再没有效果就没有机会再换药了

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cd529 · 发表于 2023-9-7 14:25:26

免疫只要没有超进展，副作用不明显，经济能承受，可以考虑继续用。因为免疫的使用报告，各种特殊情况不少。至于pd1还是pdL1，都可以，国产进口的都行。
但是你写的两次治疗方案，第一次pd1，第二次pdL1，似乎不太合理，没有间歇期。pd1和pdL1，两者可能会互相抵消（两者互相消除，因为两者药性相反，且在体内均会留存很长时间甚至3个月以上）。可以咨询下专业医生。
化疗方案是否有效，通常是两次后评估，除非是具有非常明显的无效或恶化指征。
再次强调，中枢系统转移可能。因为双腿无力和小便障碍，典型的中枢转移特征，除非能够有其它原因排除。如果是中枢转移，不管是白紫还是贝伐，均无效，因为这些药进不了中枢系统。唯有培美能少量进入中枢，但如果明确耐药也没辙（所以在问，怎么判断第一轮培美无效的，是不是能够明确培美无效？）
为什么让试卡博，一是因为这药能进中枢，二是因为基因报告上的部分靶点，可能对应得上。

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cd529 · 发表于 2023-9-7 14:39:57

如果没有中枢转移，单纯的化疗方案，并不是说没有了，只是有效率不高（多线方案的有效率都不会很高）。培美（入脑不错、入脑膜能力不确定）、紫杉醇（入脑差，包括白紫及脂质体等，均为紫杉醇的改良，主要差异在副作用上）、多西他赛（入脑差，类紫杉醇但有区别，两者不完全交叉耐药）、吉西他滨、替吉奥（入脑，口服方便）等。额外提一下替莫唑胺，脑瘤药，小细胞肺癌在用，肺腺癌上据说有效率很低（我见的资料，结论有些矛盾，低效无效均有），但因为其高度进脑膜，如果有中枢转移且无有效方案时，可以试试。

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cd529 · 发表于 2023-9-7 14:46:31

至于口服药，因为现在很多药并不贵，没有有效方案时，都可以试一下。阿法替尼，厄洛替尼、安罗替尼、仑伐替尼、索拉非尼、卡博替尼等。这些药，正规或非正规渠道，都是大家最常用的，而且，除了安罗，这些药都几百块钱一个月，试试未尝不可。

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Zdj2179 · 发表于 2023-9-7 17:04:17

cd529 发表于 2023-09-07 14:46
至于口服药，因为现在很多药并不贵，没有有效方案时，都可以试一下。阿法替尼，厄洛替尼、安罗替尼、仑伐替尼、索拉非尼、卡博替尼等。这些药，正规或非正规渠道，都是大家最常用的，而且，除了安罗，这些药都几百块钱一个月，试试未尝不可。

医生也说可以试试安罗……这次就准备贝伐，加卡泊，加白紫，然后恢复期口服安罗

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cd529 · 发表于 2023-9-8 13:03:31

Zdj2179 发表于 2023-09-07 17:04
医生也说可以试试安罗……这次就准备贝伐，加卡泊，加白紫，然后恢复期口服安罗

怀疑第二轮的白紫，也是无效的。
我爸疼得睡不了觉，白紫用过后，5天就左右就一点都不疼了。
或许，可以考虑培养、紫杉醇（类），均原发耐药。这种情况下，多西他赛的有效率也不高。可以吉西他滨先试试。
至于抗血管药，暂时别贝伐了，这个对脑有效，膜膜无效。安罗对中枢系统的效果也不算理想。先上有效高的，可以先卡博，但找药不太方便；或者仑伐也行，医院药店都有，现在是白菜价。
另外，用了贝伐，变不再口服抗血管药，两者药性重叠。

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