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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 & o7 @0 X1 E5 G+ ]$ C
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今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼……
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9 |; a" n$ Z7 h急诊时肾破裂的病人 , k4 a6 W" }+ c6 U
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' I$ o4 ^! _- |我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。
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但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 : y q! {) o8 E3 }
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 " ~2 D; x% X, O/ ?. I
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。
! t: w4 `. }2 Y0 W! L7 ~4 X* H剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。 2 ]- i/ Y0 z, h4 z3 C# Y- R& c8 Q
正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。 8 d* Q( s6 ^% Z3 H x' h
但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。
/ s& [ j$ U, V0 x8 u肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 # E+ ^+ U; N% x W
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。 : ?( R2 a p" G5 [ V
病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
9 x1 w0 ~( z$ S8 r手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。 9 h* \4 P7 l( K: c
我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。
4 ]6 |5 a8 `7 a0 o& k$ q但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。
7 X) i5 A# u: Z! M担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
) v* L1 T1 `1 e! }$ J等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。
3 C/ F; n" W4 N. U6 ~% N$ R6 L5 o手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 % |5 o9 V8 o7 S I9 h
人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
* E8 k/ n/ ]) x2 e5 t# L1 m( n病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给…… ' l! |2 D( g9 p# h" R
于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。 : [/ c+ H, t( M- q
且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。
( C( x, r* Q3 V$ n; Q4 N我很明确地拒绝了。 v* L7 u1 n7 o( |
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
# W, L. z) o a( y! \但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
" ?+ ^6 J# w( S) {: l) F; l+ }果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 ; c g1 m2 d u
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。
9 Z+ C% R/ ?1 i1 }0 X心里一万只草泥马奔腾而过。 ) j% N4 [3 A+ V4 @; M) D* z7 O
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人……
4 H. N$ _! B& U6 E9 t6 x0 c然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。
( n5 t7 t- g1 A/ x' T5 m% Z好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。
% i5 m3 F9 r4 A6 t0 U那里监控密布,一切都看得清。
) ^7 L; E z: B5 a- X) Z7 R所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
8 s) q* M H% _4 `3 `家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 ( t8 E6 ~. g: x" C, K
骄傲一下:论文书的重要性。
+ I1 z: L3 E; w1 @& X k& U H看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 & f) a& c& Y" T4 m7 V
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。
; R+ S) l, N* h% G# |' }" Z$ H主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。 ! a" S+ K! v$ f( b' a' ~$ i$ U9 T( v
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。
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外科和内科术业有专攻 2 Y) M4 q3 ?( C9 I, r, T# g
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
! C$ C( ?$ v$ ~3 r/ i5 t# h! Y6 B 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。 4 v+ w% f( t1 U5 O& Z Z6 F
胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?”
, n- i. W& N7 x主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” ( X, {% P5 `& m6 P5 b
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。” . c: n1 \1 x6 F# V* g
我听闻此事后,笑出狗叫声。 # q* _" p6 `* z: ?) ]
为什么要讲这个故事呢?
& O6 G6 P/ ]! M9 m$ K昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。
. u* O& C+ R4 D% ` |: s. {3 i0 r病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?” * w. O! A2 o' h) W2 V' n4 z
我说:“大概率看不出来。”
) N. O$ i, W7 p& Y! S. Q然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?”
' b8 J! R# u: z% q: K4 g2 s+ Z但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
% m+ ^8 _" q9 L$ R: a说一个去年发生的事儿。
1 f3 ?& d2 t( x) h- L内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 2 b' e/ X5 h1 C9 ]
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。 w2 X! H4 K& K. x R6 R* P
三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。
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图片来源:摄图网
5 c) u* j! E5 T: _% I$ l找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
: c4 A7 d! k z9 b0 ~% b; d+ a于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” # u% G+ T& I' I+ s% u, ^4 |4 p) K
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” % j. r" A( T5 ~4 Y( @) ~: @/ ^
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
9 b. Y& [- t6 z/ _4 G时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。
& b% w7 j; R8 R2 s最后电话打到我这里来。 ' y7 k: M- e6 Z* C4 [+ X
说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?”
4 s2 G2 c. t6 g6 [) I* h5 [( Y听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
! K' y k1 O6 j2 k2 Q口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
3 R2 z) e1 K/ N; x8 K2 a我无言以对。 : x1 B& A. U t+ N$ A
过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” 5 I5 P5 e4 C1 w, B' \, n) A
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。
1 A0 [" y% y) k, ~" N, N$ F忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
0 Y2 o/ X+ q) A/ y( X“四天啊!怎么了?”
0 |2 D& K9 B; d" s" [3 s7 ?“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。”
# p' v& U- ^' v为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是 ! J6 r* c5 n1 h
——指导拆线。 ) v! d& _3 C9 W
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 ) ~. v4 w- O" p4 o; a3 [
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 7 l" R4 k" ?* E) ~4 a
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
+ a5 Z2 [% f7 K" \/ B" G0 a- k* `0 b: l心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
/ m7 S' f, |+ s9 D8 d: Y4 X同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。” , H# h( Q8 `5 L- V) v
心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。 " ]0 F7 Q, Y% R# J% Q( s
“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” 0 p) u! A4 B0 s+ U# a2 g) | [
小爱科普
9 g/ e3 n, o7 e2 ]0 k( S室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。 $ D" _5 `- ]; a- K% ^0 H9 E
所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗? 2 j4 ~: F1 ^6 T. n# O3 f( |
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为了病人医生要会“认怂”
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有一次,跟上级主任出手术。
9 M) e$ r8 ?, V6 G- k% h2 [病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
1 U) r' o5 H) y; D1 }; Q这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 2 ^+ m& ^4 T4 m# ?1 h
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 ; B$ s0 X" y3 \* D
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 9 r# e/ _2 ?# w+ F+ d/ } d
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。
4 \) g. i) [! D# c2 [( P接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
$ ^ \. B2 B2 O A! C# n只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。
F6 y2 n1 G3 P时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。 / K* d7 u( ^/ s) G- R% Y. ]! c* c
巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。
/ S4 c7 f0 G' ]; d8 p6 Y今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 4 T& F' |# Y0 A
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。 4 S9 I, e2 ]2 w9 E% k9 {
马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。
3 V7 l0 ~2 R) E. z4 v" _0 q1 A穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 5 u5 R$ X `- c& T. d% ]
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?”
# N4 w8 N9 r+ }1 K7 p' d, X可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 ( `1 ?7 K. v4 K% @6 W) l
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。”
$ l" S* `( V) Z0 X上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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图片来源:摄图网 0 ]) y+ p5 n, W L% a$ W7 u# Y, z
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9 ?& @) u3 @( C2 p5 |5 I死亡是一件必修的课程
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说来惭愧。
: f& R2 p3 b, A+ J我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 - e$ {# N& h8 a1 X) ?1 p
就像没人教我们,如何面对死亡一样。
; T7 S, `9 q5 P8 m所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
% L& o p; q8 n/ [3 } `: ~, L只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 ' Z5 M* Q4 I/ r. T
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。
$ \1 W5 F4 U2 ^* N( F3 D生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。 $ v2 _8 R' _- R2 U
余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。 5 T2 N$ u' w4 B( F0 P# a u1 F- z& w
所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。 . p0 f1 G$ ~1 ~. t* k( B. z
接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
4 A' [0 T" T# e然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 2 z! h1 @. W' j5 M. |( Y
图片来源:摄图网
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