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作者：淼淼
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骨髓抑制是肿瘤患者化疗后最常见的毒性反应之一，主要表现为外周血白细胞降低、血小板减少和贫血。 ! d4 Y4 [+ Z Q2 `5 V
然而随着集落刺激因子的应用降低了化疗后白细胞减少症的发生率，输血及促红细胞生成素的应用能较好地纠正贫血；而血小板减少却很少被患者重视。 7 ?; p1 R9 i6 X1 h. q% A2 d
许多患者朋友可能不太清楚血小板是用来干嘛的，血小板最重要的功能是参与止凝血、抗纤溶（血浆中的纤维蛋白在纤溶系统的作用下，容易降解。由于血小板含有抗纤溶因子、抑制了纤溶系统的活动，使形成的血凝块不致于崩溃。）等多种过程，包括血小板的黏附、聚集、释放、血块收缩、促凝及维护血管内皮的完整性等多个环节的作用。除此以外，血小板还参与动脉粥样硬化的形成、炎症反应、免疫作用等。所以说，血小板浓度低了不行，高了的话也不行。 $ e/ W$ z( X! e) i# U3 e7 F
血小板减少不仅会造成患者的化疗药物剂量降低、化疗时间延迟，甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险，从而危及患者生命，并影响治疗效果、增加医疗费用。 & a# I$ e0 n E9 G9 J8 X4 f
正常人血管内的血小板计数为100-300×109/L。当血小板计数＜50×109/L时，可起皮肤黏膜出血，患者在承受手术和侵袭性检查中存在一定风险；当血小板计数＜20×109/L时，就开始有自发性出血的风险；当血小板计数＜10×109/L时，则极有可能发生自发性出血。
4 ?: r0 ?0 p; d! S然而，目前随着医疗水平的发展，科技的进步，肿瘤靶向治疗、免疫治疗等技术不断取得进展并且被广泛应用于临床中，单药与各种联合用药方案更是层出不穷，而这些近年来出现的治疗方案也被发现会引起血小板减少。
4 k# v/ {8 V/ Q) z说了这么多，血小板减少有哪些具体危害呢？ 血小板减少的危害
9 g K2 b- U4 g# @引起粘膜出血（包括鼻粘膜出血，口腔粘膜出血，胃肠道粘膜出血，泌尿生殖道出血，阴道出血等）。严重时甚至会引起胃肠道大量出血和中枢神经内出血，危及生命。 血小板减少若长期不愈，就会引起粘膜渗血致便血，尿血，咯血，呕血等，甚至心脏粘膜出血，心肌渗血致使心律失常，或心跳骤停，脑出血亦会致使昏迷或死亡。 如果患者血小板低的情况没有得到有效的治疗，病程延长，当病情达到一定程度后，患者极容易出现出血症状，进而诱发溶血性贫血。 颅内出血是血小板减少的主要致死原因，当患者因血小板减少产生颅内出血时，脑血管会因为供血不足而产生损伤，继而出现不同程度的暂时性或者是永久性的神经系统受累症状。通常情况下，患者在临床上的表现有头晕头痛、视觉异常、轻微瘫痪、精神错乱甚至昏迷等。
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# P5 S' {7 [' x& W' s$ X血小板减少如果放任不管不仅影响治疗效果，生活质量，严重时甚至能危及生命，那么针对血小板减少，我们应该如何治疗呢？ ; o* p2 [5 _6 ?8 z2 c
首先，我们需要判断此时的血小板减少是否是由于抗癌治疗引起的，除了治疗所产生的的毒副作用，还有一些其他原因同样可能影响体内血小板的数量。
8 Z# `9 d$ d1 I7 c$ x6 M当血小板计数小于100×109/L时，还需鉴别： 乙二胺四乙酸抗凝剂引起的相关性假性血小板减少 骨髓转移癌 弥散性血管内凝血（DIC） 脾功能亢进 原发免疫性血小板减少 感染 非抗癌治疗引起的药物性血小板减少
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如果能够明确其他原因引起的血小板减少，我们当然是需要针对病因进行干预同时进行血小板计数的提升。只有消除病因才能有效解决血小板减少的情况。 : b. I3 h8 R% Y# N- ^
如果不能明确其他原因，并且在出现血小板减少症状之前有接受过抗癌治疗，那么我们一般情况下会将其归为肿瘤治疗引起的血小板减少，通常会采用输注血小板和给予促血小板生长因子。 / B: Y) i, C6 Q/ e
其中促血小板生长因子包括重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rhIL-11）、TPO受体激动剂（TPO-RA）、罗普司亭、艾曲泊帕、阿法曲波帕、海曲泊帕。不过，目前我国只批准有重组人血小板生成素和重组人白介素-11用于治疗由肿瘤治疗所致血小板减少。 8 R6 R0 @' Z& Q2 }
2022CSCO肿瘤治疗所致血小板减少诊疗指南
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输注血小板是严重血小板减少症患者的最快最有效的治疗方法。对于绝大多数肿瘤患者，当血小板≤10*109/L时，需预防输注血小板。特别是出血高风险的肿瘤，如白血病、恶性黑色索瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等。另外，如果是已经出现活动性出血、需要做侵入性手术、发热或出现坏死性肿瘤时，输注血小板的阈值可以适当调高。
7 J: ?5 l: ?1 k% N4 M除了积极治疗，在抗癌期间预防血小板减少同样十分重要。二级预防用药可降低对既往肿瘤治疗中出现过血小板减少的患者再次发生由抗癌治疗引起的血小板减少的几率，保证化疗按时足量进行，避免化疗减量或延迟。 7 @8 }4 n% u, T- A; Y
上一个化疗周期血小板最低值＜50×109/L或≥50×109/L但＜75×109/L且存在出血高风险因素时，可考虑使用rhTPO、rhlL-11或TPO-RA进行二级预防。 & E- H) j) _2 q& x
出血高风险因素 3 r; A8 E `9 `' D) K4 S7 m+ \
最后还要提醒一下家属朋友，当患者血小板降低时，很容易导致紫癜，因此，许多人会出现精神紧张、抑郁等情绪，从而对病情的康复造成一定的负面影响。此时一定要与病人进行充分交流，使其意识到血小板减少是可以治疗的。只要治疗得当，绝大多数的病症可得到缓解，促使患者保持良好的心态，避免忧虑，保持充足的睡眠。
" Z2 k& e- v9 f' H3 H6 e在血小板减少发生期间，还要减少运动，注意多休息，避免过度疲劳，特别是要避免剧烈运动。血小板减少的病人要注意卧床休息，避免出现内脏出血。 3 y: n' v5 V8 N1 Z# Z* U1 s, ]2 T b
平时要注意口腔卫生，防止呼吸道和口腔感染，因为人体抵抗力降低，容易出汗，容易发热，因此要保持皮肤干燥清洁。 9 R4 ?6 x9 j% H: q4 L8 z8 k! X6 v
要做到以清淡的饮食为主，多进食高蛋白、高维生素的食物，避免进食冷、油腻、油炸的食品。鼓励病人多吃蔬果，在日常生活中要多进食流食，可适当进食红枣花生粥等改善气血，避免食用辛辣刺激的食品，否则会导致胃肠道出血。 ( ]1 m; Q( V8 q8 N; p5 d
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参考文献 1. 2022CSCO肿瘤治疗所致血小板减少诊疗指南 2. 金俊.恶性肿瘤患者化疗后血小板减少症的临床观察[J].医学信息：下旬刊,2009(12):92-92 3. 诸逸菲,王纯,严俊,马维娜.低分子肝素引起肿瘤患者血小板减少的影响因素分析[J].检验医学与临床,2021,18(22):3250-3253 4. 孙晓洁,刘进,桂霞,程虹,阿先古丽.阿不力孜.网织血小板检测在肿瘤化疗所致血小板减少症患者中的应用[J].东南大学学报：医学版,2016,35(6):918-922
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