大医小癌——答疑回顾（三）
与癌共舞联合北京市三级医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动，专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。
病例一
病人信息：Saber
基本情况：男，54岁，185cm，83kg
病史：高血压，痔疮
确诊：2020.10.12，大细胞肺癌(不明确)，4b期,脑转肝转骨转
基因突变：EGFR21-L858R，EGFR19-i759M，TP53，BIM共突变
免疫组化：ck7(+)，napsinA(-)，Ttf-1(少数弱＋)，p40(部分弱+)，ck5(部分＋)，pd1(30%淋巴细胞)+，pdl1(22c3)(20%+)，alk(neg)(-)，alk(ventana)(-)，ki67(60%+)
治疗过程：10月，阿美替尼 部分进展
11月，奥西替尼+贝伐，完全进展
12月，尝试阿美替尼+吉非替尼 或+阿法替尼，肿标涨辐大
21年1-3月,培美+卡铂+阿美，肺部、肝部退缩。肿标大幅下降，但胸水增多导致中叶肺不张
问题：
[*]化疗和靶向药联合效果好，但是病人体质下降快，反复痛风，痔疮，皮疹，化疗多久可以单药维持？
[*]单独靶向药效果很差，存在tp53和bim耐药基因，是否可以尝试免疫？impower150研究提示，有基因变异可以用T药，我们是否可以尝试，用药时机怎么选择，k药怎样？
[*]今年3月和去年12月ct对比，胸水增多存在肺部中叶不张，因为12月底到1月19一直在试药，不清楚是不是跟1月还是有减少，到底要不要抽水？
解答：
茹医生：第一个问题，化疗和靶向药联合疗效不错，但体质影响较大，并发症多。可以想象患者的治疗过程是比较痛苦的，如果一直这样，不仅体质下降，还可能会出现精神负担过重，焦虑抑郁。这里边其实有个问题，就是抗肿瘤的治疗效果的判断问题。可能我们更关注的是肿瘤是否缩小，但是治疗引发的副作用所造成的痛苦是否算进了肿瘤治疗的效果里边呢？我们一直强调的带瘤生存是带瘤有质量的生存，而不是说太过于痛苦。
记得曾经也遇到过一个病人，由于排便障碍，痔疮反复发作，病人实在特别痛苦，这种情况应该怎么做呢？首先，我觉得肿瘤治疗还是要进行的，但是病人首先要改善恶营养，营养支持一定要改善，状态改善了化疗才能发挥更好的作用，至于说化疗进行多长时间以后可以单药维持，一般上来说，六个周期以后可以单药维持。
第二个问题，impower150的临床试验中，在化疗药+抗血管生成药的基础上，加用阿特珠单抗（免疫检查点抑制剂），总生存期有改善。该患者能不能用这个药呢？首先我们要知道一个情况，FDA在批准药物的过程中，临床实验会公布一个结论，但FDA一般都会把临床实验所有的数据拿来重新验证，经过严谨的评判以后可能才会批准。在校验所有临床数据之后，才会来检测实验的结论是否可重复，然后才会考虑是否应用于临床。如果根据临床实验用药的话，我个人的意思还是要谨慎一些，当然实在没有其他的药可用，愿意尝试的话，药物选择尽量和临床实验选用的药物一致。因为这样的话多少还是有些依据的。如果选择和实验不一致的药物，其实就相当于拿自己又做了一次临床实验，这样的结果未知的更多。
第三个问题，胸腔积液的问题。前边的治疗，胸腔积液是在减少的，这种情况说明治疗还是有效的，可以继续目前的治疗。至于是否要抽液，一般上来说现在下肢有血栓，静脉也有血栓积液。根据经验判断，恶性的可能性比较大。这种情况，除非病人憋气特别严重，可以考虑抽液缓解症状，其他情况能耐受的可以不用抽。
病例二
病人信息：春天
基本情况：女，71岁，50kg，160cm
确诊：2020年8月，ⅢB期，贲门癌
治疗过程：全胃切除后服用替吉奥1盒， 并使用元气胶囊调理
问题：
[*]贲门癌ⅢB期，身体原因术后半年没化疗，再化疗还有意义吗？这种情况应该选择哪种治疗方案？
解答：
茹医生：贲门癌术后半年没有化疗，是由于身体的原因。但现在已经半年了，如果要决定下一步治疗的话，需要重新进行分期检查，评估病情。另一方面，病情描述没有给出病理类型，具体是什么？总的还是建议重新进行分期检查，再根据情况选择治疗方案。如果复查以后没有进展，就继续定期复查，如果复查存在进展，可以根据复查后的结果重新制定方案。化疗有没有意义，决定于目前病情处于什么阶段，如果术后都稳定的话，暂时可以不用化疗。
病例三
病人信息：
空
基本情况：女，81岁，37kg，140cm
病史：胃窦腺癌
确诊：2020.05，胃癌转移
免疫组化：HER-2阴性
治疗过程：2017.03胃切除2/3
2017.05开始化疗8次，亚叶酸钙+卡佩拉宾+替吉奥；未复查。
2020.05开始化疗3次，奥沙利铂+替吉奥，持续低烧1个月，服中药。后替吉奥+中药3个月；
2021.02胰头肿瘤导致黄疸淤积，引流处理，并白紫1、8化疗各100mg+卡瑞丽珠1疗程，治疗结速后，3月/次复查，共检查了5次，稳定。
问题：
[*]当前白紫+卡瑞丽珠的化疗方案如何？
[*]胰头处可否进行射波刀、伽玛刀、tomo治疗，缩小肿瘤，解除引流管。对身体条件有哪些要求？副作用有哪些？副作用发生的概率多大？
[*]若身体不耐受，有其他推荐方案吗？患者81岁，目前肝肾功能和身体耐受还好。
解答：茹医生：患者是81岁的老年女性，胃窦腺癌，已经有四年了，先后换过多种治疗方案，近期用的是白紫+卡瑞丽珠。一般是两个周期后复查评效，评估后判断此方案是否继续。因为目前只进行一个疗程，所以建议做够两个疗程以后，评效再确定下一步方案。
第二个问题，是否可以做射波刀等这些放疗？理论是可以的，但建议要咨询一下放疗科的医生，毕竟还牵涉到放疗具体的定位，肿瘤和周围的组织血管的关系，所以建议请放疗科会诊。
第三个问题，患者目前肝肾功能尚好，但前期进行过多种治疗，尽管肝肾功能化验指标面上是正常的，但患者现在体重只有37公斤，营养状态还是比较差的，建议加强营养支持。年纪比较大，选择其他方案的话，最好做下多学科会诊的讨论。
病例四
病人信息：
加油！
基本情况：男，51岁，170cm，53kg
确诊：2019年8月，早中期，扁桃体癌二期
治疗过程：颈部淋巴结清扫
3次化疗，33次放疗，后续3月/次复查，共5次，均稳定。
问题：
[*]一直很稳定，一直在中药调理，有必要做免疫治疗吗？
解答：
茹医生：患者属于扁桃体癌二期，治疗发现还是比较及时的。扁桃体癌在临床上很容易被误诊，有时也很不容易被发现。从目前患者反馈的情况看，病情复查一直都很稳定，可以继续目前的治疗，稳定也是有效的一种表现。
中药在肿瘤治疗方面的研究，我们可以更关注一些。可能我们过多的关注了西药的进展，中药有效的案例也很多，的确也有一些效果很好。免疫治疗目前没有特别的指征，也没有太多的证据，所以不建议。
病例五
病人信息：
小牛
基本情况：男，65岁，170cm，60kg
确诊：2019年1月，肝门胆管癌
治疗过程：2019年2月14号，肝门根治术，之后未做任何治疗
2021年初，确诊腹膜后淋巴结复发转移1个
2021年2月5号，为淋巴结切除，进行开腹，但发现淋巴结部分累及门静脉，遂未进行。目前在做第1次射波刀治疗。
问题：
[*]放疗后，应该怎么进行下一步的治疗？
解答：
茹医生：病情属于肝门的胆管癌，临床分期应为ⅢC。对于不可手术切除或转移性的胆管癌，如果患者情况还行，体能状态不错，而且没有阻塞性黄疸的话，可以选择放疗联合同步化疗。同步放化疗相较于单纯化疗或者单纯放疗，对缓解症状和延长生存期方面有优势。化疗的用药可以选择吉西他滨或氟尿嘧啶治疗。
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