很好玩的“恒瑞”卡瑞丽珠话题

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本帖最后由小山丘的旅行于 2020-11-21 21:00 编辑

   论坛百家争鸣，也允许多种声音。也因此，我想就昨天论坛群友写的《催熟的“葡萄”不甜——冷眼旁观卡瑞利珠单抗》说下个人看法

   就文章而言，我不喜欢。
   虽然也提醒了大家血管瘤（“毛细血管增生症”）的副作用，但嘲讽犀利带节奏的表述，很难从情绪里看到一些中肯的意见

   ①“汇总的 986 例 9 项临床研究的安全性数据显示，卡瑞利珠单抗具有反应性毛细血管增生症这一独特的免疫相关不良反应，发生率高达 74.1%，其中 15.1%的患者合并出血”说明书的这句话，也没什么问题。
   药品有诚实的提示，提醒患者需要更多注意，并且用药前需要有个了解；
   抗肿瘤治疗的药物，都有副作用，需要疗效与毒性的平衡。如果毒性反应过大不可控，致死率或者3-4级发生率过高，也很难取得药物获批及各种临床的继续。（国家的药物审批哪怕再没良心，还是有基本准则的）。就拿靶向药阿法替尼来说，书皮疹和腹泻副作用概率是90%，而口腔溃疡概率是71%，3级以上副作用分别达7%，11.9%和9%。基本可控，也一直被认可，也没人拿这个开涮跟过分强调

   ②任何药物都有副作用，如果副作用反应过大，不及时控制，特别免疫性治疗，轻者严重降低患者状态，影响生存质量，重则要命。这也不是恒瑞PD1-卡瑞丽珠独有（虽然血管瘤副作用是独有）。
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   论坛中提到恒瑞PD1的免疫血管瘤悲剧贴免疫治疗中不能忽视的皮疹。看着让人特别揪心。但正如标题所言“不能忽视的副作用”，需要谨慎对待处理。按照描述，第三针时，恒瑞PD1就应该停药并进行处理。结果是继续用药。这也导致了本可以避免的悲剧却发生了。按照我妈妈跟我表嫂的恒瑞PD-1经验，我们在第一针用药后，血管瘤开始零星出现，第二针时明显增多，樱桃红也变重。因为提前副作用了解，所以我们采用了拉长时间用药，但联合的抗血管/化疗药物正常周期进行的操作。血管瘤的颜色明显变淡，并且开始减少，再后来第三针时，副作用也明显没有再增加。
   所以我认为，医生的处理跟患者的药物了解很重要，可以减少很多不可控状况的发生。另外，个例的事件，不能作为全盘否定的依据。（恒瑞PD1的用药患者那么多，如果每个都是那么血腥场面，那么不可取，国家医疗系统能视而不见么？又不是吃素的）
   文章里“晚期癌症患者已经被病痛折磨的不堪一击，凭什么还要承受如此煎熬的副作用？”这句话虽然说出来所有患者的声音。大家也都希望药物有疗效并且没有副作用。但副作用跟煎熬，能避免的了么？比如化疗，比如我们常说的靶向药物跟免疫抑制剂药物，其实都是靶向原理。都存在脱靶毒性反应-副作用。
   重点的问题不在于煎熬，而在于我们如何在药物副作用跟药物疗效中间做选择！

   ③关于药物半衰期的问题。
   “这发育不良的身高不足5.5（晚期实体瘤患者(n=12)单次给药200 mg后卡瑞利珠单抗的平均清除率(±SD)为0.022±0.009 L/h，平均半衰期(±SD)为5.50±1.67 天）尽管官方及各大媒体铺天盖地的报道了短半衰期的“超能力”，但看到这张图的时候，我还是没忍住笑出了声......”
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   我不认同文章的这种嘲讽说法。（卡瑞丽珠、Avelumab的半衰期不到一周，其他的在2-3周甚至更长）
   半衰期，影响给药的间隔时间或者给药次数。但跟蓄积的浓度药效没有那么大的关系。它涉及到免疫的受体结合力及清除。实际，恒瑞PD1药物在21天时，受体占有率还是非常高的。而只要能有长时间维持受体占有，就有可能激活免疫，获得疗效。
   免疫抑制剂在体内能否更持久、更高效的亲和阻断PD-1或PD-L1，从而获得更多的疗效，是很多药物常常提到的（信达宣传的亲和力，O药宣传的阻断力）。这里的“持久”，并不是半衰期的持久。
   ④药物获批后《卡瑞利珠单抗致反应性皮肤毛细血管增生症临床诊治专家共识》针对药品做了分级标准，处理方法的建议。我觉得也很好。总要有所对待
微信截图_20201120130033.png

   每一款药物，在上市后，除了几款本身很优秀的药，其他多数会有个阵痛期。临床数据是筛选的小临床，真实患者的应用，是大临床。能有所调整，能让大家有所选择，才是王道。
   说阵痛期，说几个例子。免疫K药当年出来的时候，也很受诟病。安罗刚上市时，我也进了几个专门的安罗用药群，大出血的悲剧屡有发生，各种大神、患者强烈控诉并全盘拒绝。随着后续的剂量调整，医生处方的更多经验认识，患者期望值的调低，一边倒的局势渐少，理性的声音越来越多。而阿帕，18年我家考虑用时，呼吸科主任说经受了几个血流一地走掉的患者，群里也是猛如虎的全退。但这两年也慢慢越来越多的对待甚至有推崇看好的意见跟数据。期望值过高，副作用了解及应对不足，失望也会更多。但以血流一地的个案来拒绝，不可取。

就恒瑞的这个公司而言，我认同。
   ①营销角度：药物推广，每家公司都有。推广力度，勤奋程度，潜规则，都有。看谁做的更好，做的更过分而已。
   ②国产角度：药物如果完全依赖进口，价格下不来，长久看，我们并不是受益者。国家有意愿去推动国产，也是好事；
   ③恒瑞药物：恒瑞也有很多不错的药物。比如恒瑞的白蛋白紫杉醇。从上市后，整体价格不断下调，也倒逼进口的降价或者参与，这都挺好的

就恒瑞PD1-卡瑞丽珠这款药，我中立。
   我不喜欢，也不讨厌。虽然也经历过血管瘤，也不喜欢血管瘤。但同样也有受益者，需要理性对待跟选择


就恒瑞PD1-卡瑞丽珠的在院推荐及软文而言，我强烈不喜欢。
   18年刚用那会，有消息是因为血管瘤的问题，恒瑞无法合理解释并且部分不耐受停药退组事件，导致外资撤离，并且迟迟不能上市。也引起了我当时的很大重视。后来的一系列操作，也不真正完整。虽然后续有“卡瑞丽珠临床共识”的血管瘤分级及应对建议，但还是有些讨巧。
   特别奇怪为啥上市价格定的那么高。听论坛有医生提到，头颈部鳞癌的恒瑞数据超级优秀。是否依此数据定价呢？不得而知。匪夷所思的市场占有，居然可以no.1，这对我的认知也是颠覆。想想阿美，想想自费1300一支的“红卡”（类似胸腺法新），真的操蛋。
   ①找药宝典出的营销软文，太low。站台角色明显，里面的软文太过牵强。我甚至也给留言反对，但不确定能不能被放出来。
   ②推荐给患者应用卡瑞丽珠，有些院方的推荐意愿太过强烈。以至于患者的选择受限，甚至弱化副作用的发生或者超范围推荐。患者未被真实告知，并且在副作用发生时，也常常应对不力，甚至推脱撇清，不予收治。典型的见好就收，不好不要的味道。
   整体来说，价格不亲民，推荐还过分。

个人希望及看法
   抗肿瘤的治疗艰难，各种利益，各种立场，交杂纷乱，连看待问题都不容易客观中立。能中肯而不偏向的，太难。希望医者仁心，药厂规范，患者明白
   犀利的受害心态去解读并以科普形式，不可取，黑心的推崇背后还缺少经验性管控，更不可取
   对于患者：对药物的合理预期，可能的疗效，还有副作用情况，要有个预知、了解，并针对自家情况做选择。同时尽量争取医生意见及处方。（大城市及沿海相对容易，但内陆及部分地区，医疗受限，资源及信息有限，很难做到，甚至医生的消极意见也多。我家也经历过退无可退的情况，只能选择盲试，并且找的亲戚护士给上药。各种无奈，不在这里讲了）
   对于论坛：犀利或者偏向的文章，如果自觉患者名义，那最好落实到位。文章前或者后有个注明，或者以“群友力量"栏目来发表。避免好收坏脱的差评。对在用的患者不管获益与否，至少会以”患友分享“的角度而不是”相信论坛“的角度去对待。
   如果真的想揭露药圈或者恒瑞pd1的瘙操作，最好是以瘙操作为主题，多犀利都可以。但不是以副作用跟半衰期作为主要的贯穿线。
   另外，需要注意医患矛盾”。毕竟我们一直坚持帮助更好的医患沟通
      对于医院： 医院是患者与药物的媒介。药厂有推动药物的原动力，患者有受治疗并取得疗效的期待。作为有医学知识及治疗经验的药物审查/医院/医生，如何更好的帮助患者，医治患者，这才是重点。哪怕药厂再推动，医生能够客观对待并真正做到个体化治疗，那么多的悲剧跟争端就可以避免。我们的患者也不需要这么辛苦的自学跟自救。刀没错，如何用刀，如何用好刀，才是问题的根本