癌症术后注意这5个高危因素，帮你降低复发风险
作者：闵手术一直以来无论是在影视作品中还是在现实生活里都被人们当做是治疗癌症的重要手段，不少中晚期患者对手术机会充满渴望，将之看成是治愈的希望，期许一刀下去就可以与这个病说再见了。
可是呢，随着论坛群里越来越多的术后患者加入，我们发现手术并不能解决病友们所有的忧虑。当中晚期病友还在羡慕早中期病友可以一刀解忧愁时，接受过手术的病友们却又陷入了新的焦虑——术后会不会复发、什么时候复发、有没有办法延缓或者杜绝复发？
这一系列问题不仅病友们关心，专家们也在钻研。到目前为止，我们虽然没有方法杜绝复发，但对于一些可能增加复发风险的因素是有所了解的，采取合理的巩固措施有可能降低复发风险。本文就简单罗列已知的可能增加术后复发风险的高危因素，为各位提供更多参考。
什么是复发高危因素？
接受过手术的患者不计其数，术后复发的情况却是不尽相同，分期早晚固然是原因之一，除此以外可能增加复发风险（概率）的因素就被称为高危因素。以肺癌为例，通常3A及更早分期的患者有机会接受手术，随着分期上升，5年生存率呈下降趋势，意味着越容易复发。
那么是否分期相同的患者做完手术后的复发风险就完全一致呢？答案显然不是，尽管分期相同，但每个患者的病灶大小、数量、淋巴结转移与否等情况均有区别，其中有些因素会增加复发风险，需要引起注意。
高危因素包括哪些？
NCCN指南中确实罗列了一些经典的增加术后复发风险的高危因素，下面我为大家一一讲解。
1、低分化肿瘤（含神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）
肿瘤的分化类型一般在病理报告中体现，由于WHO发布的肺癌分类标准不断更新及细化，大多数病友的术后病理报告中较少直接提及分化程度，而是以“浸润性腺癌（实体性XX%，腺泡型XX%）”的样式书写报告，不再沿用以前分化高低的分类方法（即分化越低，恶性程度越高；分化越高，恶性程度越低），这是以后的必然趋势。这样的改动是为了让诊疗更加细致，代表对于肿瘤的认识更加全面，但无形之中提升了我们病友群体了解自身情况的难度。
作为病友，我们需要了解的是哪种类型可能具有更高的风险。我们可以大致认为实体型、微乳头型近似于低分化的危险性，腺泡型、乳头型近似于中分化，而贴壁型则类似高分化，这样简单划分只是为了方便病友理解，并不代表这些类型就等同于以往的高低分化，希望各位牢记。
2、血管、气管浸润
血管及气管浸润，这点相对来说就比较容易理解，可以具象化说明。这一项通常体现在术后病理报告中的“有无脉管癌栓”和“有无气管（气道）播散”。肺的内部有气管、肺动脉与肺静脉组成，除气管外的血管被统称脉管。
脉管癌栓看起来可怕，实际即指手术切下来的肺组织中的血管内可看见小团的癌组织，意味着可能已有一定量的癌细胞顺着血管传播；气管（气道）播散同理，即指手术切下来的肺组织中的气管残端发现有癌组织，不排除癌顺着气管传播转移。
我曾发现有些病友将术后病理中的气道播散理解为术后病人体内还有癌，提醒一下各位，上述病理诊断都是源于手术切除的肺组织，是已经从病人体内切下来的部分，并不直接代表患者术后体内情况，只是提示一种可能性。
图片来源：摄图网
3、脏层胸膜受累
胸膜侵犯简单解释即指肿瘤病灶向外生长触及甚至突破胸膜，它是通过病理科显微镜下诊断，不依据CT影像，即CT上即便报有胸膜牵拉也不一定发生侵犯。
胸膜由内而外依次为弹力层、脏层胸膜和壁层胸膜，若病灶接触到表层或者弹力层未接触到脏层胸膜属于PL0，不作为分期依据，若突破弹力层达到胸膜（PL1）或者甚至侵及脏层胸膜（PL2）则可能被认为侵犯脏层胸膜，在TNM分期上被划分pT2a期。侵犯脏层胸膜代表病灶可能有向外生长乃至扩散的可能，故此可算为高危因素。
4、淋巴结状态不明（Nx）
淋巴结状态不明（Nx）这点并不难理解，由于体位或者生长位置关系，CT乃至PET-CT也难以保证在术前将所有淋巴结检查彻底，而在手术过程中，清扫淋巴结难以将所有淋巴结全部摘除，若遗留部分不好判断的淋巴结，我们不妨先做坏的打算，采取更周全的措施应对。
5、楔形切除
很多病友可能难以理解为何将楔形切除作为高危因素。我们先简单解释一下什么是楔形切除，它与肺段、亚肺段切除有何不同。
肺根据气管走形可以分为不同的肺叶，左肺两叶，右肺三叶。在此基础上进一步细分又可分为不同的肺段，每一个小的肺段都有相对完善的脉管与气管结构，就像是组合在一起的积木，切除某一段或者某几个段不影响其他肺段的功能。肺叶、肺段切除术就是切除一个相对完整的肺叶或者某个小肺段，而楔形切除则与之不同，它可能不需要切除这么多组织，而是像挖去苹果表面的虫洞一样，只切除表浅的病灶组织，争取留下更多肺部组织并减轻患者损伤。
楔形切除的好处显而易见，但同时也留下了一些不确定因素，比如切除范围是否够大，还有就是楔形切除一般可能就不清扫淋巴结，那就有可能出现前一种情况——淋巴结状态不明，我想可能正是这些原因让它被看成是一种高危因素。
延伸思考
除却上述5种高危因素以外，我个人还有一点看法，在此提出作为抛砖引玉供各位思考。相信有部分家属仔细钻研过TNM分期法，不知可否留意T与M分级中的两处细节。（点击阅读《降低复发转移率，避免过度治疗，第9版肺癌分期很重要》）
1、当同一肺叶内有单个或者多个瘤结节时，无论大小，T评级都为T3；2、若对侧肺叶出现癌结节时，即属于M1a，前者还算好，对于分期的影响大致就是原本可能是I期升至IIB期，终归还是早期，可后者的影响那就大了，因为无论T和N如何，只要划分到M1a就属于IV期，也就是常说的晚期，预后不可同日而语，复发风险大大增加。
我想有很多病友应该已经想到了，之所以会提到这两处细节是由于现在大部分患者在发现时虽然结节尚小，但并非真正的单个结节，CT上经常会报多发结节，而手术可能是处理较大的优势结节，有时可能顺手再切除临近的或者同侧的小结节，余下的结节就暂时留着不予处理。
这些被留下的结节就像是薛定谔的结节，有可能是炎症、感染留下的痕迹，也有可能其中个别就是癌结节。相较于真正的单一病灶的早期患者，术前多发结节的患者则多了一层风险，术后的选择上可能保守一些更好。
图片来源：摄图网
有了高危因素该怎么办？
我相信这才是各位早期术后病友最为关心的事情，有了高危因素该如何处理才能更加安全？我先来定下一个大的基调，3A期的患者由于分期相对靠后，复发风险本身相对I期与II期更高，术后建议老老实实巩固辅助治疗（选择化疗、靶向或者免疫巩固不在此文讨论范围）。
I期与II期的患者术后5年复发风险相对较低，大部分患者不易复发，但若存在上述各种高危因素，则可能在此基础上打折扣增加复发风险。指南中对于这种情况也有相应建议，当携带有高危因素时，从IB期开始即可考虑术后辅助治疗予以巩固。
还有部分患者对于高危因素的理解有些儿戏，像在做加减法，有高危因素给自己扣一分，看见有清扫干净的再给自己加一分，最后两者一抵消好似无事发生过，认为就无需巩固或者犹犹豫豫。在此我对此类病友的建议是收起天真，只有增加风险的高危因素，没有给你抵消风险的安全因素，明确有增加风险的可能那该巩固就巩固，免得万一赌输后悔当时没有及时处理。
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总结
手术是每一个肿瘤患者都渴望和追求的，但接受手术并不是治疗的终点，术后是否需要辅助治疗来巩固疗效也十分重要，而有无高危因素便是决定早期术后患者是否需要后续治疗的重要参考。各位在经历了刚发现的焦虑，庆幸可手术的惊喜之后，要学会抚平情绪，冷静客观的审视自身情况，合理的选择空窗观察或者术后辅助治疗巩固。
另外强调一点，无论是空窗观察还是术后辅助治疗，定期复查、合理安排CT核磁等检查都是重中之重！！！
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