晚期肺腺癌患者转小细胞肺癌后的后线如何治疗?
案例基本信息女性，76岁，吸烟40余年
患者自诉：因“COPD急性加重”就诊
手术：2022年6月，VATS右下肺楔形切除术
免疫组化：P63 (部分+)，CK5/6(-)，P40(-)，CK7 (+),TTF1(部分+),TS (++)，B-tubulin-3 (+)，ERCC1 (++)，RRM1 (++)，CD34 (+)，PD-L1(TPS≥80%)
临床诊断：浸润性腺癌，Ⅳ期，胸膜转移
点评(1)
对于晚期肺腺癌患者来说，基因检测非常必要：
①指南推荐晚期不可手术III期及IV肺腺癌患者进行分子检测，根据分子分型指导后续的系统治疗。
②基因检测范围需要包括：EGFR、BRAF V600突变，ALK、ROS1、RET、NTRK融合及MET14外显子跳跃突变、MET扩增或过表达、HER2扩增突变、KRAS突变等，除此之外，建议进行PD-L1检测。
问题：该例晚期肺腺癌如何选择的呢？
检测及治疗经过
2022年6月确诊为肺腺癌，IV期，VATS右下肺楔形切除术，患者用术后组织做小Panel基因检测，驱动基因阴性。
医院做的PD-L1免疫组化强阳性，患者使用帕博丽珠单抗治疗。
2023年8月左侧肺门团块影较前明显增大，拟肿瘤复发或淋巴结转移，侵犯左上肺动脉，医生建议活检。
点评（2）
①该例患者根据医生建议，使用术后肿瘤组织做了NGS基因检测和PD-L1免疫组化检测，同时看驱动基因突变情况和PD-L1蛋白表达情况。结果显示，驱动基驱动基因阴性，PD-L1免疫组化强阳性，提示患者可尝试免疫治疗。备注：这里需要说明的是，EGFR、ALK 等驱动基因阴性（无治疗靶点）的初治晚期非小细胞肺癌，可行化疗联合免疫治疗，其中对于PD-L1高表达的患者也可行免疫单药治疗。②患者使用帕博丽珠单抗治疗，获得14个月的PFS，之后进展。免疫治疗耐药后的原因是什么，有必要做检测吗？
问题：患者在一线帕博丽珠单抗耐药后又该如何选择的呢？
2023年8月，帕博丽珠单抗耐药后，患者通过【吉爱3000·惠民检】项目910基因，对肺部病灶进行穿刺取组织，寻找耐药原因和后线可能获益的治疗方案；
·检测结果如下： ERBB2 扩增1.6 ，TP53 Y220C，RB1 K63Ifs*46，TMB-H
检测公司：北京吉因加 检测项目：肿瘤用药基因检测综合版910基因吉爱3000价格：7500元
点评（3）
①免疫治疗进展后，患者穿刺活检通过基因检测，明确耐药原因。②患者驱动基因阴性，检出TP53 Y220C，RB1 K63Ifs*46 突变，TP53和RB1基因突变是促进肺腺癌向小细胞肺癌的转化因素，同时医院的免疫组化确认转广泛期小细胞癌，病理类型的转化可能是免疫治疗耐药的又一机制，目前报道较少。
问题：该例肺腺癌患者转小细胞肺癌后的后线如何治疗呢？
案例小结
①通过基因检测，该例肺腺癌患者免疫治疗获得14个月的PFS，免疫治疗可以极大地改变驱动基因阴性晚期 NSCLC患者的临床结局。②靶向治疗耐药通过基因检测查找耐药原因和寻找后线治疗方案已获得临床医生的认可，免疫治疗耐药后同样值得重视。该例患者免疫治疗耐药通过基因检测和免疫组化技术发现可能是病理类型的转化的原因。③肺腺癌转小细胞癌后，患者采用了T药联合化疗、抗血管三药联合治疗，2周后肺部病灶缩小。转小后治疗方案获益可能是化疗与抗血管生成药物对免疫治疗的增敏作用？目前同类案例几乎没有，后线哪种治疗方案还在探索中。
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