6年整，接下的路该怎么走？请前辈、战友们指教
本帖最后由 超坚强 于 2022-1-17 00:05 编辑A. 病情描述
病人是我母亲，64岁，无吸烟历史，但家人吸烟。2015年12月确诊肺腺癌，最大病灶35mm*34mm，双肺多发转移。（距今已5年零9个月）
通过穿刺做了基因检测，为EGFR 19突变。因病人癌胚抗原CEA指标不敏感，始终是保持在5以下，都是主要通过CT来跟踪病情。
B. 治疗经过
1、易瑞沙单药（2016年1月-2016年12月）
2016年1月起至2016年11月，易瑞沙，单药维持，稳定。
2、射频消融+易瑞沙（2017年1月-2018年2月）
①2016年12月底，CT复查发现主病灶较前略增大，其他小病灶没有明显变化，当时复查认为可能是易瑞沙出现缓慢耐药。2017年1月上旬接受了射频消融手术，对主病灶进行了消融清除。
②2017年1月至2018年2月，继续易瑞沙单药维持，基本稳定。
③总体感觉，射频消融对主病灶去除，还是受益的，让易完全耐药推迟了1年。供各位病友参考。
3、（泰瑞莎）单药（2018年3月-2018年11月）
2018年2月底，CT复查发现已射频消融的主病灶部位再次增大，其余小结节增多，判断易瑞沙完全耐药。当时没有进行全身检查（觉得进展不是很明显，且病人体感无异常），只是做了外周血T790M的检测，结果为阳性，突变比率0.42%（绝对阳性微滴数为10）。于是2018年3月1日起开始服用泰瑞莎（AZD9291）。
4、化疗四个周期（2018年12月-2019年3月）
2018年底再度出现缓慢耐药迹象，决定化疗：
第一次，培美800+卡铂400，化完，出现听力下降的情况。
第二次，卡铂减量，新增贝伐（培美800+卡铂300+贝伐300）。
第三次，培美800+贝伐300 。第四次，培美800+贝伐300。
5、 9291（泰瑞莎）单药维持（2019年3月-2019年10月）
化疗后，继续单药维持。
6、 9291（泰瑞莎）加量、化疗、克挫替尼（2019年10月-2020年3月）
①再次出现耐药迹象后，先尝试9291加量，无效；试9291+易瑞沙方案，无效。
②化疗两个疗程，培美700+贝伐300。
③试用9291（1粒）+克唑替尼（250mg，每日两粒），一个月左右后通过影响CT对比，判断有效，在论坛前辈的建议下，判断有met扩增，改用280。
7、 9291（泰瑞莎）+280+贝伐（2020年3月-2021年8月）
①9291+280（250mg，每日两粒）,280吃5停2；
②由于刚开始280时，副作用较大，尤其是腿肿很明显、乏力，2020年6月时暂停服用，为避免空窗，作了一个疗程的化疗培美700+贝伐300，原本打算做两个疗程，由于出现严重过敏、皮疹，就做了一个疗程。
③继续9291+280（250mg，每日两粒）,280改为吃3停2（为避免副作用，借鉴其他病友经验，自行拉长的周期，虽然很不严谨，但实际效果似乎还行）；另外，每个月都打贝伐，300一次。
8、804单药（2021年9月-2021年11月）零星服用9291
9、培美曲塞减半化疗（2021年12月）
①12月初胸部CT影像看到进展，想尝试周化疗，用的是 培美曲塞，剂量减半，400；
②只用了一次，出现严重精神症状，后一次未如期进行。
10、 目前情况
体感：体感很不好，听力下降，反应较以前慢很多。胸闷，走路觉得下肢很沉，行走很慢，以致基本不出门活动。浑身多处存在疼痛，主要集中在颈部、肩部、肋部等。
脑转：2018年8月起显示有“左侧小脑内小结节状异常信号”，曾怀疑是转移，未做任何处理，至今未有明显进展。2021年12月，脑部增强MR首次发现“右侧枕叶异常信号结节，考虑转移瘤”（2021年6月脑部MR未发现该病灶，但未做增强）。
骨转：确定的骨转病灶在肋部、少数在胸椎，成骨性；颈椎、腰椎、骨盆都做过CT，没有发现明显的转移灶，颈椎有一块明显的突出，颈、肩部僵硬疼痛或是由于颈椎的突出引起。为应对骨转，之前打唑来膦酸，2021年2月起，用地舒单抗（地诺），每个月打一次。
精神症状：12月13日接受培美曲塞单药化疗后（病人内心较为抵触），12月17日起出现精神症状，胡言乱语，谵妄；12月19日情况加重，拒绝进食饮水，有狂躁迹象，力气较平日大。强制送医神经内科住院。用了安定等精神类药物。住院2-3天后精神恢复正常。在院期间抽取脑脊液检测，副肿瘤综合征指标、自身免疫性脑炎指标均为阴性，神经内科判断不是脑部神经性问题、不是脑炎、不是脑膜问题，可能是抑郁、焦虑、恐慌引起的精神性问题。出院10天左右，服用喹硫平，现基本正常（详见附件图片出院小结）
目前用药： 9291（泰瑞莎）（有一定效果，12月25日出院至今未在出现精神症状，但担心效果不长）
C. 后续治疗方面存在的潜在困难：
1、基因检测结果没有特别对症的用药。12月因精神症状住院期间，利用脑脊液做了基因检测，结果：EGFR19突变，EGFR扩增，NTRK1扩增，SMAD4突变，TP53突变（详见附件图片）。有建议用爱必妥（西妥昔单抗）+9291；或恩曲替尼；不知道该如何抉择。
2、体质差，疼痛明显。感觉可能是长期靶向药物的副作用，让病人体质下降很多，多处疼痛，但确定有骨转的部位就是肋部和胸椎，其他部位没有明显转移。服用奥施康定，每12小时一粒，一天两粒，疼痛有缓解，但颈部仍感不适。
D、想请教论坛各位前辈的问题
1、想继续走靶向药的路。目前用单药9291已20天左右，体感没有太大变化，但未再次出现精神症状，总体还算稳定。根据基因检测结果，有没有必要试一下9291+爱必妥（西妥昔单抗）；或9291+恩曲替尼？虽然基因没有检测到MET，但之前280一年半有效，能不能推测MET仍存在？试用9291+184合不合适？哪种方案更稳妥？
2、化疗是否仍有必要。如果靶向不理想，是否还是要考虑化疗？但之前出现精神症状，对化疗又有些顾虑。有一个情况是否应重视：本次培美曲塞周化前，由于医院没有开叶酸，我们自己也没有注意叶酸的剂量问题，就在药店随意买了一瓶叶酸，按照说明书一日三次，每次2片吃了，以为叶酸就是维生素，吃多吃少问题都不大，就吃满5天。事后发现叶酸是5mg的，每天吃了6片，远远超过0.4mg/天的正常剂量。这样会不会引起叶酸中毒，从而导致精神症状呢？悔恨不已，万分自责。如果是因为叶酸过量的原因，那么排除后，是不是仍有必要说服病人再试试 培美曲塞 周化的方案？病人情绪上是极度抵触化疗，引起精神症状，一度判断是对化疗的抵触和恐惧。
3、是否考虑免疫治疗。虽通常说EGFR阳性病人免疫治疗效果不理想，但我家病人情况是否也值得搏一下？用什么方案比较好？
4、脑部是否应伽马刀。在没有找到有效的靶向方案、或是化疗方案、或是免疫方案之前，也就是全身治疗控制还不明确的阶段，是否有必要先用咖玛刀把脑部病灶处理了？能受益吗？还是等到找到全身方案再做打算？
感谢之前治疗过程中，论坛前辈们给的宝贵意见，没法一一谢过，铭记在心！
恳请各位前辈、病友指导交流！感激不尽！
1、记录的非常详细，佩服！但是大家看的话还是比较多。没有人会仔细看下去这么多的文字内容，这么多的信息。看看是否能简化一些。2、免疫治疗就不要想了，大概率不需要。如果说你不甘心的话，那么马上去使用，试过才行。3、化疗来说，你家的体质能承受吗？如果说方案来说，化疗肯定是优选方案。4、关于基因检测有没有胸水？其他转移位置的肿瘤有没有？ 我认真看完了。外周血基因检测要停药进行，不知是否有停 地狱老师 发表于 2021-09-09 23:45
1、记录的非常详细，佩服！但是大家看的话还是比较多。没有人会仔细看下去这么多的文字内容，这么多的信息。看看是否能简化一些。2、免疫治疗就不要想了，大概率不需要。如果说你不甘心的话，那么马上去使用，试过才行。3、化疗来说，你家的体质能承受吗？如果说方案来说，化疗肯定是优选方案。4、关于基因检测有没有胸水？其他转移位置的肿瘤有没有？
谢谢您的回复。
1、确实字是有点多，我再精简下；
2、免疫治疗单药使用吗？试多久可以看出效果？
3、化疗建议用什么方案？
4、没有胸水、除了肺部、肋骨没有明显转移灶
5、盲试靶向能建议方案吗？ Pinkee 发表于 2021-09-10 06:56
我认真看完了。外周血基因检测要停药进行，不知是否有停
当时没有停，因为怕病情进展。而且主要想能测出新的基因，如果是现有靶向药能压制住的基因，测出来也没法指导用药啊 免疫治疗单用的话有效率更低。化疗原来如果没做过的话，可以考虑培美曲塞首先选用的方案。盲试靶向药物真的有点浪费时间，能穿刺赶紧做。具体什么位置能娶到实体组织，能娶到几个，跟介入科的医生多沟通。 Pinkee 发表于 2021-09-10 06:56
我认真看完了。外周血基因检测要停药进行，不知是否有停
楼主家癌胚抗原或者其他肿标应该没有敏感项，加上最开始没有远端转移，是双肺转移，我觉得这个是基因检测测不出来的主要原因 这么些年真的不容易啊，我特别佩服，我看你这个时间线，化疗其实对你家很好用，穿插以后，主靶点敏感性会恢复一些的，我看今年还没用过化疗方案呢，停的时间久一点，化疗敏感性也会增加，所以如果靶向药用了一年半了，化疗还可以启用的，像吉西他滨和紫杉醇都是备选方案，我觉得培美和铂类还有贝伐也没耐药的，你家化疗空间还是很大呀，如果病人耐受力不太行，你跟鹰版学习下减量用，再说用药，280有效，反推可能有met..因为卡马只有这一个靶点，现在病灶有增大迹象，可能是卡马耐药也不排除EGFR奥西靶点耐药，所以应该穿刺组织做一个基因检测了，如果想尝试免疫，就做个带免疫的套餐，不是绝对上不了免疫，我觉得你家还不到时候，靶点丰度很低的时候，免疫机会能大点，咱俩家情况其实类似，不过我家一代和三代单药时间都没你家长，我家一代没穿插化疗，耐药就上三代了，感觉有点可惜，但是后面的整体步骤耐药靶点感觉一样 阳光～ 发表于 2021-9-10 08:53
这么些年真的不容易啊，我特别佩服，我看你这个时间线，化疗其实对你家很好用，穿插以后，主靶点敏感性会恢 ...
谢谢您的回复。
基因检测就在最初确诊时做的，后来就没取到过组织。目前也没有合适的病灶可以取组织，医生说要不就再等两肺小的转移灶再长大一点。
靶向如果盲试，您有什么建议吗？
化疗不是没考虑，但怕再次过敏，也有点担心体质的问题，还在犹豫中。
您家的用药，我可以借鉴下吗？ 地狱老师 发表于 2021-9-10 08:26
免疫治疗单用的话有效率更低。化疗原来如果没做过的话，可以考虑培美曲塞首先选用的方案。盲试靶向药物真的 ...
培美之前用了6次了，最后一次还出现了比较严重的过敏，不太敢再次用了。
穿刺暂时还做不了，医生说等两肺里小的转移灶再长大一点，才有可能穿到。
您看这期间能盲试下靶向吗？有建议吗？
感谢您！